基底節區高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術的優勢分析

蔣建英 詹春雅 楊剛

[摘要] 目的 探討基底節區高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術的優勢分析。 方法 選擇2017年1月～2018年12月在我院診斷治療的基底節區高血壓腦出血患者60例的臨床資料進行回顧性分析。其中30例患者采用小骨窗開顱血腫清除術為小骨窗組，30例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術治療為大骨瓣組。比較兩組術后24 h GCS評分、血腫清除率、術后1個月GOS評分、術后6個月Barthel指數、術后并發癥情況。 結果 （1）兩組術后GCS評分沒有顯著差異（P>0.05），較治療前有顯著提高（P<0.05）。（2）兩組術后血腫量均顯著低于術前，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組血腫清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。（3）術后6個月，小骨窗組Barthel指數評分顯著高于大骨瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。（4）小骨窗組術后并發癥發生率顯著低于大骨瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 小骨窗開顱血腫清除術能達到與大骨瓣開顱血腫清除術相似的血腫清除率，但患者術后并發癥更少，遠期預后更好，可能與其創傷小、對腦組織影響更小等有關。

[關鍵詞] 小骨窗開顱血腫清除術;基底節區;高血壓腦出血;開顱血腫清除術

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages of keyhole craniotomy for hematoma evacuation in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods In this retrospective study， 60 patients diagnosed as hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. Thirty in the keyhole group underwent keyhole craniotomy， and another 30 in the large bone flap group received conventional craniotomy. Glasgow Coma Scale（GCS） scores at 24 h after surgery， clearance rates of hematoma， Glasgow Outcome Scale（GOS） scores at 1 month after surgery， the Barthel index（BI） at 6 months after surgery and the incidence of post-operative complications were compared between the two groups. Results （1）There were no significant differences in post-operative GCS scores between the two groups（P>0.05）. However， GCS scores significantly increased after surgery in the two groups compared with the baseline levels（P<0.05）. （2）Post-operative hematoma volumes significantly decreased in the two groups compared with the baseline levels. However， there were no significant differences in hematoma volumes and clearance rates of hematoma between the two groups（P>0.05）. （3）BI scores significantly increased in the keyhole group compared with the large bone flap group at 6 months after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence rate of post-operative complications was lower in the keyhole group than that in the large bone flap group， with a statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The clearance rate of hematoma after keyhole craniotomy was similar to the rate following large bone flap craniotomy. However， patients undergoing keyhole craniotomy presented a lower incidence rate of post-operative complications and a better long-term prognosis. This may attribute to the limited surgical trauma to the brain in a keyhole craniotomy.

[Key words] Keyhole craniotomy; Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Craniotomy for hematoma evacuation

高血壓腦出血是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，高血壓腦出血發病率高，致殘率高，致死率高，是危害人類健康的常見、嚴重的疾病。外科治療的目的是及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發性腦損傷和殘疾。基底節區出血是常見的腦出血，包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、穿刺引流術。小骨窗開顱血腫清除術的優勢是相對于骨瓣開顱血腫清除術創傷更小，相較于穿刺引流術清創更徹底[1，2]。本文探討小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院診斷治療的基底節區高血壓腦出血患者60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：基底節區出血，影像學證實，有高血壓疾病史，確診為高血壓腦出血[3]，急性發病，入組時GCS≥5分;入組時發病時間<24 h，有手術指征;出血量40～80 mL;家屬或患者對手術知情同意。排除標準：有凝血功能障礙;其他原因導致的腦出血;既往有腦卒中病史，并且有影響效果評價的后遺癥;智力障礙或其他影響效果評價的精神系統疾病或神經系統疾病;重要臟器功能障礙，有手術禁忌證;血腫破入腦室導致腦脊液循環障礙;腦內多發血腫;發生腦疝;生命體征不穩。60例患者中30例采用小骨窗開顱血腫清除術治療為小骨窗組，30例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術治療為大骨瓣組。兩組患者一般資料匹配，見表1。

1.2 治療方法

大骨瓣組：采用大骨瓣開顱血腫清除術治療，完善術前準備，麻醉成功后，選擇擴大點入路，控制骨窗范圍10 cm×10 cm，放射狀剪開硬腦膜，切開皮質無血管區域，深入至血腫腔，清除血腫，留置引流管，減張縫合硬膜。

小骨窗組：采用小骨窗開顱血腫清除術治療，根據CT結果確定基底節血腫位置，根據血腫位置，以自血腫距離最近同時避免損傷重要血管以及腦功能為原則，標記切口位置。麻醉成功后，在標記處做切口，長約4～5 cm，用顱骨鉆孔將切口擴至3×3 cm2，“十”字切開硬腦膜，探針穿刺至血腫內，顯微鏡下觀察，用吸引器緩慢抽吸血腫，如遇活動性出血，可電灼止血。清除血管后，明膠海綿覆蓋于血腫壁，留置引流管。

1.3觀察指標

（1）分別于治療前及術后24 h采用GCS評分[4]對患者神經系統功能進行評價。（2）術后24 h復查頭顱CT，比較術前術后血腫量，計算血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。（3）術后1個月采用GOS評分[5]對患者神經系統功能恢復情況進行評價，5級恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷;4級輕度殘疾：殘疾但可獨立生活;能在保護下工作;3級重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料;2級植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）;1級死亡。（4）術后6個月，采用Barthel評分[6]對患者日常生活功能進行評價。（5）統計兩組術后并發癥情況，包括顱內感染、肺部感染、術后再出血。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組GCS評分比較

見表2。兩組術后GCS評分沒有顯著差異（P>0.05），較治療前有顯著提高（P<0.05）。

2.2兩組術前術后血腫量以及血腫清除率比較

見表3。兩組術后血腫量均顯著低于術前，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組血腫清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組術后1個月GOS評分比較

見表4。小骨窗組術后1個月GOS評分顯著優于大骨瓣組（P<0.05）。

2.4 兩組患者術前術后6個月Barthel指數評分比較

見表5。術后6個月，小骨窗組Barthel指數評分顯著高于大骨瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5兩組術后不良反應發生率比較

見表6。小骨窗組術后并發癥發生率顯著低于大骨瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓病可導致腦底小動脈發生病理性變化，突出表現是在這些小動脈管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱血管壁強度，出現局限性擴張，并可形成微小動脈瘤[7，8]。高血壓性腦出血是在上述病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致[9，10]。其中豆紋動脈破裂最多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗死、壞死，同時伴以嚴重腦水腫，容易由此發生急劇的顱內壓增高與腦疝[11]。大腦基底節是最常發生的部位，大約占70%，包括外囊與丘腦。腦出血一般在體力、腦力緊張活動或情緒激動時發病，起病急，發展快，數十分鐘到數小時達到高峰。

手術治療是治療高血壓腦出血的有效方法之一，一般認為大腦半球出血量>40 mL，小腦出血量>10 mL者應手術治療，即便采取內科治療，也應該做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。淺部出血者優先考慮手術，有腦疝或者腦疝前期表現者，意識障礙緩慢加深者，應積極手術。開顱清除血腫是傳統手術方法，腦內血腫的外科治療方法選擇相對較多，目前常用的手術方法有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、立體定向血腫清除術及血腫纖溶引流術、神經內鏡血腫清除術等，上述手術方法各有優缺點[12]。常規大骨瓣開顱血腫清除術優點是能夠充分暴露手術視野，可在直視下清除血腫，血腫清除率較高，但缺點是暴露范圍大，手術操作時間長，對腦組織損害相對較大，術后并發癥相對較高[13，14]。小骨窗開顱術相較于傳統大骨瓣開顱術，其打開顱骨操作相對更簡單，速度更快，從而減少腦組織暴露時間，降低顱內感染的發生率[15，16]。在本次研究中，小骨窗組顱內感染發生率要低于大骨瓣組，雖然沒有差異，可能與納入樣本量少有關。小骨窗還可避免不必要的基礎大腦皮層，減少不必要的損傷。在清除血腫時應用顯微鏡技術，可獲得較好的視野，有利于更精確清除血腫，同時能夠有效止血，減少術后再出血，并且減少手術路徑對周圍腦組織的損傷，減少對血腫周圍腦組織的損傷[17]。在本次研究中也顯示小骨窗組血腫清除率與大骨瓣組相似，但術后出血率要低一些，術后24 h兩組GCS評分相似。但是術后1個月GOS評分以及術后6個月日常生活活動能力評分更高，提示小骨窗能夠達到與大骨瓣開顱血腫清除術相似的血腫清除率，同時創傷小，對周圍腦組織的損傷更小，因此術后遠期預后效果更好[18]。近年來隨著微創技術的發展，立體定向血腫清除術及血腫纖溶引流術、神經內鏡血腫清除術在臨床上的應用也越來越廣泛，也有學者研究其在開顱手術中的優勢及缺點，其優勢是可能創傷更小[19，20]，但是其在基層醫院的推廣還不夠廣泛，對于基層醫院，小骨窗開顱術可能仍然是首選手術方案之一。在今后的研究中也期待我們能夠收集相關臨床數據，比較小骨窗開顱血腫清除術與立體定向血腫清除術及血腫纖溶引流術、神經內鏡血腫清除術的優勢與劣勢。另外開顱血腫清除術治療高血壓腦出血，術中應注意預防低體溫導致相關并發癥的發生，術后患者長期臥床，應注意預防壓瘡的發生。