新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(十三)
——口腔頜面外科病房流程管理

馬婕 陸金標(biāo) 郭俊 劉志娥 雍琪 栗茜 侯銳 孔亮 劉蕊 沈蕾 田磊 張銘

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有傳播范圍廣、傳染性強(qiáng)、傳播速度快、控制難度大等特點(diǎn)，其主要傳播途徑是飛沫和接觸傳播，也可能通過(guò)糞-口和氣溶膠途徑進(jìn)行傳播[1]。由于口腔頜面外科臨床工作的特殊性，在疫情期間，仍需要承擔(dān)急診傷病員的治療工作，包括頜面部外傷、頜骨骨折和頜面部間隙感染等急重癥患者都需要及時(shí)收入到口腔頜面外科病房，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。但是病房的診療工作與門(mén)診有明顯不同，參與診療的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量更多、治療過(guò)程更為復(fù)雜、與患者密切接觸時(shí)間更長(zhǎng)。因此，如何有效防控新型冠狀病毒感染，達(dá)到有序、高效、安全的診療，是疫情期間進(jìn)行口腔頜面外科病房診療工作的首要問(wèn)題。為此我們依據(jù)國(guó)家相關(guān)防控要求，結(jié)合口腔頜面外科病房診療特點(diǎn)，與感控專家和醫(yī)院管理部門(mén)共同制定了口腔頜面外科病房診療管理標(biāo)準(zhǔn)，從患者入院、圍手術(shù)期管理、手術(shù)與麻醉、病房環(huán)境管理幾方面對(duì)此進(jìn)行闡述，以供相關(guān)單位參考借鑒。

1 入院患者管理

在患者入院時(shí)進(jìn)行全方位的管控以盡可能切斷感染源頭是預(yù)防感控的關(guān)鍵工作。我們通過(guò)院官方公眾號(hào)、網(wǎng)上問(wèn)診平臺(tái)、電話通知、院內(nèi)電子屏等多種途徑告知疫情期間口腔頜面外科收治患者的原則，主要包括。

1.1 收治病種

口腔頜面部創(chuàng)傷(軟組織挫裂傷、頜面部骨折)、口腔頜面部間隙感染、嚴(yán)重的頜骨骨髓炎及急需手術(shù)的頜面部腫瘤(如惡性程度較高、生長(zhǎng)速度快、或存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)，以及其他需要及時(shí)手術(shù)治療的疾病。

1.2 入院標(biāo)準(zhǔn)

①患者近期無(wú)異常發(fā)熱、咳嗽等癥狀；②須在陜西省內(nèi)連續(xù)居住15 d以上，無(wú)湖北旅居史和接觸史，無(wú)確診或疑似患者接觸史；③西安市患者和陪人須登記西安市個(gè)人電子識(shí)別碼，且顯示為綠色，或持有村委會(huì)、社區(qū)開(kāi)具的健康證明；④ 患者就診時(shí)需要提前在網(wǎng)上進(jìn)行預(yù)約；⑤患者及陪護(hù)人員均需提供胸部CT檢查陰性報(bào)告。

1.3 預(yù)檢篩查

疫情期間所有入院患者均需按“疑似病例”的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)檢篩查。根據(jù)患者入院方式的不同制定不同預(yù)檢篩查方式，分別為預(yù)約患者入院預(yù)檢和急診患者入院預(yù)檢，詳見(jiàn)預(yù)檢流程圖(圖 1)。

圖 1 預(yù)檢篩查流程圖

2 病房防控管理

2.1 病房工作人員與防護(hù)物資管理

新冠肺炎防疫期間，住院部以彈性上班為原則，在保證有序、高效救治患者的同時(shí)，減少人員聚集。由體溫正常，本人及家人無(wú)疫區(qū)人員接觸史、疫區(qū)停留史，西安市個(gè)人識(shí)別碼為綠色且可步行、騎車(chē)或私家車(chē)來(lái)科室上班的醫(yī)護(hù)人員組成防控時(shí)期工作團(tuán)隊(duì)，還包括其他輔助科室人員，如住院處、病理科、藥房、醫(yī)保辦、收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、放射科等。對(duì)所有工作人員按照三級(jí)檢診的要求進(jìn)行分組，交替上崗；上崗前通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行新冠肺炎防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，考核合格方可進(jìn)行崗位安排。

加強(qiáng)病房防護(hù)物資管理(具體參考本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(三)—防護(hù)物資配備[2])，清點(diǎn)符合防護(hù)要求的防護(hù)用具，包括口罩、帽子、隔離衣、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩等，統(tǒng)一管理，合理使用，物資管理人員隨時(shí)了解病房庫(kù)存并及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)。所有工作人員按照規(guī)定流程領(lǐng)取物資，穿戴防護(hù)用品，開(kāi)展相應(yīng)工作。分級(jí)防護(hù)物資及診療物資由院物資管理部門(mén)按需定時(shí)補(bǔ)給。口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等防護(hù)用品按要求更換或清潔消毒。工作人員的防護(hù)可參考本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(一)—工作人員防護(hù)[3]。

2.2 住院患者及陪護(hù)人員的防控管理

新冠肺炎疫情期間，口腔頜面外科病房實(shí)行封閉式管理，設(shè)置區(qū)域隔離。在院患者為單人單間收治，住院期間需戴口罩，測(cè)量體溫，2 次/d；非必要情況下活動(dòng)范圍不超出病房。患者在院期間禁止親友探視[4]。

需要陪護(hù)的患者需由醫(yī)生根據(jù)患者自理能力及病情開(kāi)具陪護(hù)人員醫(yī)囑，并由護(hù)士發(fā)放陪護(hù)人員證。陪護(hù)人員來(lái)院時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行疫情篩查及簽署承諾書(shū)，且固定1人，中途不得輪換。陪護(hù)人員必須遵守相關(guān)管理制度：①攜帶身份證留守病房?jī)?nèi)，不得在病房公共區(qū)域隨意進(jìn)出，每天監(jiān)測(cè)2次體溫。②統(tǒng)一在院內(nèi)訂餐，避免外出用餐。③在院期間如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、發(fā)熱等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

2.3 病房環(huán)境防控管理

區(qū)域劃分：將住院病房嚴(yán)格劃分為 “三區(qū)、兩道、兩緩沖”(圖 2)。三區(qū)為：清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、更衣室、餐飲區(qū)、行政辦公區(qū)等(藍(lán)色)；半污染區(qū)包括有醫(yī)務(wù)人員辦公室、護(hù)士站、治療室等(黃色)；污染區(qū)包括換藥室、病室、污物間及污染樓梯或電梯(紅色)。兩道：患者通道為患者出、入院通道以及醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)區(qū)；工作人員通道為清潔區(qū)域，限制患者進(jìn)入。兩緩沖：污染區(qū)與半污染區(qū)之間、半污染區(qū)與清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)(綠色)。緩沖區(qū)放置消毒防護(hù)用品，隨時(shí)可以進(jìn)行手消毒；放置專用醫(yī)療廢棄物箱，醫(yī)務(wù)人員脫去的污染防護(hù)服、隔離衣均放于此；放置專用密閉收納盒，用于存放使用過(guò)的防護(hù)面罩及護(hù)目鏡。

圖 2 病區(qū)的區(qū)域劃分(藍(lán)色區(qū)域：清潔區(qū)； 黃色區(qū)域：半污染區(qū)； 紅色區(qū)域：污染區(qū))

Fig 2 Regional division of the ward

病房環(huán)境衛(wèi)生消毒具體要求參見(jiàn)本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(二)——空間管理[5]。

3 圍術(shù)期防控管理

3.1 術(shù)前患者管理

①患者進(jìn)入病房后直接進(jìn)入護(hù)士指定的單人病室；②患者病史問(wèn)詢、查體、護(hù)理評(píng)估均在病室內(nèi)完成；③修訂術(shù)前宣教內(nèi)容，加入新冠肺炎預(yù)防相關(guān)知識(shí)，并制作成宣教手冊(cè)發(fā)放給患者；并向患者、陪護(hù)人員宣教手衛(wèi)生方法；④通知營(yíng)養(yǎng)灶安排病員餐，將餐送至病房入口處，由門(mén)禁管理人員配送至每個(gè)病室；⑤術(shù)前檢查血標(biāo)本抽取后放入密閉箱由軌道物流輸送至檢驗(yàn)科；⑥預(yù)約患者入院后需醫(yī)學(xué)觀察3 d，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀方可安排手術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在疫情期間，醫(yī)護(hù)人員仍必需堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括“首診負(fù)責(zé)制度”、“三級(jí)查房制度”、“護(hù)士值班與交接班制度”、“疑難病例討論制度”及重點(diǎn)查房等。術(shù)前，醫(yī)生在病室內(nèi)完成患者的病史采集、查體等，對(duì)患者的病情進(jìn)行充分評(píng)估，并制定合適的治療方案。手術(shù)應(yīng)采取簡(jiǎn)化手術(shù)、解決主要臨床問(wèn)題、減少術(shù)后功能損害的原則，盡量避免過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)方式，減少手術(shù)時(shí)間。對(duì)于重點(diǎn)病例、特殊復(fù)雜手術(shù)討論，為避免大范圍人員聚集，科室采用視頻會(huì)議等方式進(jìn)行，由科室主任主持，并制定手術(shù)方案。制定完治療方案后，需與患者及家屬充分溝通，告知疫情階段本次治療的主要目的、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，還需向患者交代疫情階段手術(shù)可有出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視：手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)按照臨床二級(jí)防護(hù)措施進(jìn)行防護(hù)后進(jìn)入病室，評(píng)估患者并告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)等。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后可安排手術(shù)，預(yù)約入院患者，經(jīng)過(guò)入院前篩查、觀察期均未發(fā)現(xiàn)異常者，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員需按照臨床二級(jí)防護(hù)措施進(jìn)行防護(hù)和管理。對(duì)于急診入院患者，應(yīng)依照我院口腔頜面外科急診收治規(guī)定執(zhí)行[6]，醫(yī)護(hù)人員按三級(jí)防護(hù)操作。

3.3 麻醉管理

在患者入手術(shù)室前所需插管物品及藥品準(zhǔn)備齊全，所有物品遵從單向流動(dòng)原則。麻醉醫(yī)師戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以防止氣道分泌物和飛沫的污染。患者佩戴口罩入手術(shù)間后連接監(jiān)護(hù)儀并再次評(píng)估核對(duì)患者信息。

3.3.1 氣管插管

3.3.1.1 插管工具 盡量選擇可視化插管工具，推薦可更換葉片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護(hù)套保護(hù)鏡柄和顯示屏)、光棒和喉罩等。

3.3.1.2 插管過(guò)程 ①麻醉誘導(dǎo)前在麻醉面罩與呼吸回路之間加裝呼吸濾器，同時(shí)麻醉機(jī)的吸入及呼出端各加裝一個(gè)呼吸濾器; ②麻醉誘導(dǎo)期間吸純氧，注意采用調(diào)整氧流量等措施以避免環(huán)境污染; ③采用快速誘導(dǎo)技術(shù)，充分肌松，避免插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳，爭(zhēng)取一次插管成功; ④如遇困難氣道，應(yīng)在首次氣管插管失敗后，置入喉罩，避免反復(fù)嘗試氣管插管帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 氣管拔管 ①在蘇醒期應(yīng)采取有效措施防止患者嗆咳，可預(yù)防性給予利多卡因，小劑量阿片類(lèi)藥物，或術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定等; ②術(shù)畢拔管前應(yīng)在較深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理氣道導(dǎo)致躁動(dòng)和嗆咳; ③拔管時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在患者意識(shí)尚未恢復(fù)，但已恢復(fù)規(guī)律自主呼吸，符合拔管條件時(shí)進(jìn)行；④拔管時(shí)注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過(guò)濾器。

3.3.3 插管物品的處理 每例手術(shù)及急診氣管插管結(jié)束后，須嚴(yán)格按國(guó)家相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成氣管插管用具、相關(guān)設(shè)備和器械消毒，醫(yī)療污染區(qū)的處理及手術(shù)間清潔和消毒[6-7]。

因?yàn)榭谇活M面外科手術(shù)的特殊性，經(jīng)常會(huì)碰到困難氣道的患者，對(duì)預(yù)計(jì)困難氣道患者如果面罩或喉罩通氣能夠維持氧合，可在全身麻醉快誘導(dǎo)后嘗試多工具(纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒、喉罩)協(xié)助氣管插管；如果面罩或喉罩通氣困難，則直接行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)，不建議清醒氣管插管。

3.4 術(shù)中管理

手術(shù)操作及注意事項(xiàng) 手術(shù)按術(shù)前設(shè)計(jì)選擇簡(jiǎn)單有效的術(shù)式，精簡(jiǎn)手術(shù)操作，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間為總體原則[8]。術(shù)中操作過(guò)程中，應(yīng)特別注意操作輕柔、避免針刺傷、銳器傷等職業(yè)暴露的發(fā)生。一旦發(fā)生暴露，受傷醫(yī)護(hù)立即停止手術(shù)，除需常規(guī)的傷口處理、上報(bào)醫(yī)務(wù)處、感染辦外，還需行適當(dāng)?shù)母綦x。

術(shù)中還需注意的是，相較于平時(shí)，疫情期間更多的個(gè)人防護(hù)裝備會(huì)明顯降低醫(yī)護(hù)人員的視、聽(tīng)、觸覺(jué)功能，影響手術(shù)和麻醉操作精準(zhǔn)性和成功率，因此，除非是急診手術(shù)患者，否則應(yīng)盡量仔細(xì)排查患者的COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)，盡量不要采用三級(jí)防護(hù)水平進(jìn)行醫(yī)療操作，以保證口腔頜面外科手術(shù)的質(zhì)量。

3.5 術(shù)后管理

全麻手術(shù)患者術(shù)后返回病房ICU進(jìn)行6～8 h的隔離監(jiān)護(hù)，由于頜面部解剖特點(diǎn)，術(shù)后患者為確保氣道通暢，需要吸痰，保持口內(nèi)傷口清潔則需要進(jìn)行口腔沖洗等有飛濺的護(hù)理操作，因此監(jiān)護(hù)室護(hù)士采取二級(jí)防護(hù)(圖 3)。原則上每日開(kāi)展一臺(tái)全麻手術(shù)以保證ICU一人一室，如特別緊急時(shí)，可錯(cuò)開(kāi)手術(shù)時(shí)間。

圖 3 病房ICU護(hù)士在工作時(shí)采取二級(jí)防護(hù)

術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化，對(duì)癥給予消腫、抗炎、止血及支持治療等。除專科情況外還要注意患者體溫變化，對(duì)發(fā)熱患者，除考慮是否由創(chuàng)傷或手術(shù)后并發(fā)癥所致，還需與新冠肺炎鑒別。對(duì)于患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降等，也應(yīng)與頜面部腫脹等手術(shù)并發(fā)癥相鑒別。

主管醫(yī)生需每日查看所管患者，查房后通過(guò)緩沖區(qū)消毒，進(jìn)入醫(yī)生辦公室書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，完成臨床工作后離開(kāi)病房，保持通訊暢通；術(shù)后換藥等治療均在患者病室內(nèi)完成，醫(yī)生采用二級(jí)防護(hù)，換完藥后將污物、器械等放置于污物箱，告知保潔員行病房的消毒處理等。

患者的心理建設(shè)：主管醫(yī)生與患者建立通訊聯(lián)系，確保患者第一時(shí)間可以聯(lián)系到自己的醫(yī)生；護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，幫助患者解決問(wèn)題，疏導(dǎo)不良情緒；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)進(jìn)行開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，對(duì)每位患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，督促其落實(shí)；出院前進(jìn)行疾病與出院手續(xù)辦理的相關(guān)宣教。整個(gè)圍術(shù)期流程見(jiàn)圖 4。

圖 4 患者疫情期間住院流程圖

3.6 術(shù)后回訪

患者出院后的第1、 3、 7、 14 天，護(hù)士通過(guò)電話進(jìn)行回訪，詢問(wèn)患者治療效果和病情狀況；詢問(wèn)患者及陪護(hù)人員有無(wú)發(fā)燒及咳嗽等癥狀；建議患者如出現(xiàn)不適，及時(shí)電話告知或網(wǎng)上咨詢，醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。

4 輔助檢查及藥物供應(yīng)流程

對(duì)于住院患者的血、尿標(biāo)本等及藥物，采用病房專用軌道物流輸送。其供應(yīng)和消毒流程見(jiàn)圖 5。對(duì)于清潔物品和污染物品的輸送時(shí)間要錯(cuò)開(kāi)，送完以后進(jìn)行軌道間的消毒。

圖 5 軌道物流供應(yīng)和消毒流程

5 住院部污染物品管理

住院部醫(yī)療污染物包括有：醫(yī)務(wù)人員使用后的工作服、患者圍術(shù)期接觸過(guò)的被服織物、一次性醫(yī)療器械、防護(hù)裝備及醫(yī)療廢棄物等。污染物經(jīng)分類(lèi)后需按要求進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒，具體見(jiàn)參考文獻(xiàn)[9]。

圖 6 病房出現(xiàn)新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急預(yù)案

Fig 6 Emergency plan for cases suspected infection of COVID-19 in ward

6 出現(xiàn)新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急預(yù)案

我院制定了新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急處理預(yù)案，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，具體流程見(jiàn)圖 6。

7 小 結(jié)

當(dāng)下，隨著全國(guó)逐步的復(fù)工、復(fù)產(chǎn)，人員流動(dòng)性增加，必然會(huì)增加新冠肺炎疫情的防控難度。在當(dāng)前疫情形勢(shì)依舊嚴(yán)峻的情況下，口腔頜面外科病房在逐漸展開(kāi)手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把控患者收容的核查關(guān)，在病房擴(kuò)大開(kāi)診范圍的同時(shí)做好感染防控工作，有效保護(hù)患者、陪護(hù)人員及醫(yī)護(hù)人員的安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、患者零感染。