改良切口聯合自體組織修復在腮腺手術中的應用

鐘外生 譚浩蕾 陳杰 黃文孝 包榮華 張海林 譚平清

腮腺是涎腺腫瘤發病率最高的，其中80%為良性[1]。 腮腺腫瘤主要治療方法是手術切除。經典的腮腺手術切口多采用“S”形切口，不僅面頸部疤痕明顯，而且術后不可避免地造成術區凹陷，影響面容美觀(圖 1)。為了使手術疤痕隱蔽和改善術區的凹陷畸形。首先，本研究對S形切口進行改良，將切口設計在耳前切口、耳后發際線，形似大寫字母“N”。而對于腮腺腫瘤較小、年輕的患者，我們采取耳前和耳后的“V”形切口。通過對手術切口的改良，使手術疤痕更隱蔽。腮腺腫瘤切除后一期行胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪填充術腔，明顯的改善術區的凹陷畸形，同時可降低味覺出汗綜合的發生，現報道如下。

1 資料與方法

2010-01～2016-01湖南省腫瘤醫院頭頸外科共收治腮腺腫瘤1 140 例，65 例患者同時接受了腮腺切除和組織瓣填充術腔，其中39 例行胸鎖乳突肌瓣填充術腔，26 例行游離自體脂肪填充術腔。患者年齡16～75 歲，平均年齡51 歲。 男性38 例，女性27 例。來源于腮腺淺葉腫瘤48 例，腮腺深葉腫瘤17 例。病理類型：多形性腺瘤30 例，腺淋巴瘤25 例，肌上皮瘤3 例，基底細胞腺瘤2 例，腺泡細胞癌1 例，粘液表皮樣癌4 例。所有患者既往無腮腺手術或放射治療的病史。腮腺部分切除28 例，腮腺淺葉切除19 例，腮腺全切18 例。 4 例術中快速病理報告為粘液表皮樣癌，同期行II-III區淋巴結清掃術。

1.2 手術方式

1.2.1 手術切口設計 對S形切口進行改良，即切口起點為耳輪腳根部，不超過顴弓水平，沿耳屏緣內側的向下延伸至耳垂，繞過耳垂至乳突尖，再向下沿耳后發際線內傾斜向下延長約5～8 cm(改良的手術切口形似大寫字母“N”，圖 2E)，其中44 例采用“N”形手術切口。 對腮腺腫瘤直徑<3 cm、 年輕的患者21 例患者，將手術切口設計成“V”形，即切口起點同上，繞過耳垂后，沿耳后溝走行(圖 3C)。

圖 1 傳統腮腺切除術后瘢痕及術區凹陷

Fig 1 Scar and depression in the operative area after traditional surgery

A：腫瘤位于腮腺深葉; B：腫瘤切除術后外觀； C：設計胸鎖乳突肌瓣； D：將設計好的胸鎖乳突肌瓣旋轉覆蓋面神經主干及其分支； E：縫合后術區外形飽滿； F：術后10 個月腮腺區外形飽滿

圖 2 病例1：手術步驟和術后情況

A: Tumor in the deep location of the parotid gland; B: After tumor removal; C: Prepare of sternocleidomostoid muscle flap; D: Cover of the would bed with the muscle flap; E: After closure of the incision; F: 10 months after operation

Fig 2 Operation procedure and postoperative situation of case 1

1.2.2 胸鎖乳突肌肌瓣的制備 以乳突端為蒂設計胸鎖乳突肌瓣。在胸鎖乳突肌上1/3～1/2處切斷肌肉內側半，肌瓣長度為5～8 cm不等，同時保證了剩余的胸鎖乳突肌的連續性，不影響其正常功能(圖 2C)。將肌瓣轉位成扇形覆蓋在面神經總干及分支處(圖 2D)，用4-0的可吸引線與咬肌筋膜間斷縫合，填充腮腺術腔，縫合后的肌瓣無張力。

1.2.3 游離自體脂肪的制備 沿臍周做一長約3.5 cm的弧形切口，切取一塊完整的脂肪塊，大小約4 cm×3 cm×2.5 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，考慮術后脂肪有萎縮效應[2]，切取的脂肪塊體積略大于腮腺術區缺損容積的20%。生理鹽水沖洗脂肪塊表面的血凝塊及碎片后，將脂肪塊填充于術腔，與咬肌筋膜固定。由于切口設計在臍周，手術疤痕不明顯(圖 3D)。游離脂肪移植是非血管化移植，術中應嚴格遵守無菌原則，以免出現脂肪液化、壞死。腹部取游離脂肪的時間8～17 min，平均10 min，無明顯地增加手術時間。

1.3 術后觀察和隨訪

術后隨訪時間為24～96 月，平均隨訪時間42 月。復診時與患者健側對比，評估術區是否有凹陷畸形、耳垂麻木感、涎瘺、味覺出汗綜合征的發生。采用改良手術切口聯合胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪一期填充腮腺術腔的患者，手術瘢痕更隱蔽，術區外形飽滿，雙側顏面部形態對稱性好，頸部外形及功能無異常。 3 例術后出現涎瘺，經加壓包扎和口服阿托品片處理后痊愈。 4 例患者出現味覺出汗綜合征的癥狀，均發生在采用胸鎖乳突肌瓣填充術腔。 2 例出現傷口積液，經換藥處理后愈合。 6 例患者出現口角歪斜、閉眼不全等暫時性面癱的癥狀，術后3 月后完全恢復。 2 例出現永久性下頜緣支損傷。4例腮腺惡性腫瘤的患者，常規病理結果淋巴結未見癌轉移，術后未行放療，隨訪均超過3 年，均未見復發。

病例1(圖 2)：男性患者，腮腺深葉腫物，大小約4 cm×3 cm。設計“N”形切口行腮腺全切+胸鎖乳突肌瓣填充術腔。術后病理結果示：混合瘤。

病例2(圖 3)：年輕女性患者，腮腺淺葉腫物，大小約約3 cm×2.5 cm，質中，邊界清。“V”形切口行腮腺全切除+游離自體脂肪填充術腔。因腫瘤與下頜緣支粘連，切除下頜緣支。臍旁做切口取自體脂肪。術后病理結果示：腺泡細胞癌。

A：腮腺腫瘤切除術后； B：游離自體脂肪填充術腔； C：術后1 年，臍旁切口不明顯; D：術后1 年，V形切口瘢痕隱蔽

圖 3 病例2：手術步驟和術后情況

A: After tumor removal; B: Cover of the wound bed with autogenous fat; C: The incision is not obvious 1 year after operation; D: The incision is not obvious 1 year after operation

Fig 3 Operation procedure and postoperative situation of case 2

3 討 論

腮腺腫瘤的治療，主要以手術為主，多采用經典的“S”形切口，因此在耳前和頜下區遺留下明顯的疤痕，影響美觀[3]。隨著生活水平的提高，縮短手術切口或使手術切口隱蔽，越來越受到人們的關注。我們對“S”形切口進行改良，將切口設計成“N”或“V”形，切口位于耳屏前緣皺折處、耳后及發際線內，使整個切口隱蔽，滿足了人們對美的追求。

腮腺切除范圍，包括腮腺部分切除、腮腺淺葉切除和腮腺全切除，不管是哪種手術方式，術區不可避免出現不同程度的凹陷畸形[4]。目前臨床上常用的填充腮腺術區組織瓣包括顳筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、自體脂肪等[5-6]組織來填充術腔缺損。由于腮腺手術切口已經顯露了胸鎖乳突肌前內側緣和及乳突部，制取胸鎖乳突肌瓣不需要額外增加手術切口[7]，且肌瓣鄰近術腔，轉移起來簡單方便易行。胸鎖乳突肌是多源節段性的供血，其上、中、下段分別來自枕動脈、甲狀腺上動脈及頸橫動脈的供血，該肌由副神經支配。保留肌瓣乳突端2～3 cm，就能保留枕動脈的胸鎖乳突肌支的供血，從而保證肌瓣的血運[4]。術中注意副神經穿過胸鎖乳突肌的位置及肌肉中走行，避免分離過深而損傷，從而引起功能障礙。本研究中胸鎖乳突肌肌瓣主要用于男性患者，因為男性胸鎖乳突肌發達，轉移胸鎖乳突肌肌瓣完全可以填充腮腺術腔。我們在設計的胸鎖乳肌肌瓣略大于腮腺切除的體積，不僅能有效地填充術腔，起到消滅死腔作用，而且還可促進創面的愈合，由于轉移的肌瓣失去副神經支配，會發生一定的萎縮，待肌肉萎縮后，正好達到雙側顏面部對稱。本研究中39 例行胸鎖乳突肌肌瓣填充術腔，術后腮腺區外形良好(圖 2F)，頸部的運動功能不受影響。

女性相較于男性來說，前者的胸鎖乳突肌較薄，其轉移肌瓣較小，無法有效的填充術腔，本研究中脂肪移植主要用于女性患者。由于游離自體脂肪塊無血運，為了提高自體脂肪移植成功率，應注意以下幾點：①脂肪移植術后存在出現液化、吸收的現象，所以切取的自體脂肪塊體積大于腮腺術區缺損容積的20%[8]； ②自體脂肪采取整塊切取，切取下來的自體脂肪用生理鹽水沖洗其表面殘存的血凝塊及碎片，術中嚴格做到無菌； ③腮腺切口分離皮瓣過程中保留真皮下血管網，為植入組織提供較為良好的血供環境，可減輕脂肪的液化程度； ④術腔放置膠管充分引流，術后使用抗生素，預防術腔感染。本研究中26 例取腹部游離脂肪塊填充術腔，無一例出現脂肪壞死，術后外形飽滿(圖 3D)。本研究將取自體脂肪的切口設計在臍周，術后疤痕隱蔽，供區取得了良好美容效果(圖 3C)。

味覺出汗綜合征又稱耳顳綜合征，是腮腺腫瘤切除術后常見的并發癥之一，多發生于腮腺手術后3 個月[9]。其發生機制[10]是腮腺的副交感神經纖維與皮膚血管、汗腺的交感神經纖維發生錯向交叉再生聯合，致使味覺受到刺激，副交感神經興奮，手術區域皮膚出現潮紅、皮溫升高、出汗的現象[11]。雖然大多數患者的癥狀較輕，但給患者帶來極大的身體和心理壓力。一旦出現味覺出汗綜合征的癥狀，目前多采用放療、局部注射肉毒素等[12]治療方式，不僅對身體創傷大，并且療效不確切。因此，預防味覺出汗綜合征關鍵是在于腮腺手術中的處理。文獻報道，通過術腔顳肌筋膜瓣、放置生物材料、轉移腮腺筋膜、鄰近肌瓣填塞等[13-14]，在腮腺床與皮瓣之間起到屏障作用，阻止腮腺分泌的神經纖維與皮膚汗腺之間的神經纖維錯位吻合生長，從而達到降低味覺出汗綜合征的發生。本研究中例胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪填充腮腺創面，4 例患者訴進食時出現術區皮膚出汗的癥狀，味覺出汗綜合征發生率6.2%(4/65)，明顯低于文獻報道[15]。與我院同期82 例腮腺腫瘤切除同時行人工材料(口腔修復膜)覆蓋創面相比，其味覺出汗綜合征發生率6.1%(5/82)，兩者無明顯的差異。

對于腮腺惡性腫瘤行腮腺切除，是否適合行游離脂肪移植，存在爭議[6]。反對者認為，術腔填充脂肪后，不利于早期發現復發病灶。本文中5 例腮腺惡性腫瘤，均行自體脂肪移植，術后每隔6 個月行MRI復查，MRI T1增強抑脂成像，可以很好的區別是移植的脂肪，還是腫瘤復發灶，5 例患者隨訪超過3 年，均未見復發。

綜合所述，改良的腮腺手術切口聯合胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪一期填充術腔，不僅手術疤痕隱蔽，而且改善術區的凹陷畸形，獲得良好的美容效果，同時對預防味覺出汗綜合征有顯著的效果，值得在臨床中推廣。