鼻-牙槽突塑形術干預下新生兒單側完全性腭裂組織表面生長趨勢研究

宋薇 吳國鋒 王燕 張紅梅 李寶東 劉曉璐 衛克文

唇腭裂是口腔頜面部發病率最高的先天性發育畸形，臨床上常規采用多學科聯合的序列療法[1-2]。然而由于醫學倫理因素所限，縱向研究病例收集困難，現有的唇腭裂患兒的顱頜面發育數據尚不能有效地指導臨床操作。序列治療中各項治療的必要性以及時機選擇都頗具爭議，特別是在患兒出生后接受的第一環節的治療,術前矯正，也一度成為眾學者爭論的焦點[3-4]。

根據以往經驗積累及大量文獻檢索發現：新生兒的鼻-牙槽突塑形術(presurgical nasolveolar molding,PNAM)矯治能有效的減小腭裂組織畸形、降低手術難度，是目前公認的最有效的術前矯正辦法[5-7]。本研究以PNAM治療作為術前矯正治療的代表方法，采用橫向研究的方法，以患兒自身作為對照，連續觀察PNAM干預下腭裂組織表面的生長發育趨勢，擬合出生長曲線，研究術前矯正過程中，腭裂組織生長發育的趨勢，為術前矯治提供必要的臨床研究數據。

1 資料與方法

1.1 實驗資料

為擴大實驗樣本量，課題組走訪本市各大三級及以上醫療機構，對唇腭裂術前正畸治療的目的、流程、適應癥等內容進行普及宣傳。與相關科室醫生建立合作關系，推薦適合患兒入組。初診流程如下：①家屬知情同意:每例入組的患兒家屬均需對術前矯正治療的目的、愈后效果、不良反應、注意事項等完全知情并同意；②生長評估：對患兒的身高、體重、膚色、口鼻腔、咽部做初步檢查、監測、記錄，評估其對整個治療過程是否耐受；③石膏模型制取：家屬端坐，用肘部彎曲托住并固定患兒頭頸。醫生位于患兒頭頂12點鐘位置，一手用口鏡輕拉患兒口角，另一手持特制的新生兒托盤，旋轉置于患兒口內，適當向上加壓就位，材料結固后取出，灌注超硬石膏。新生兒自我保護能力弱，因此實驗中選用了流動性較弱且好塑形的重體硅橡膠，即保證了印模的準確性又能避免材料倒流引發患兒窒息；④制作腭護板：用軟蠟在模型上恢復腭裂缺損部位，涂布分離劑，自凝樹脂鋪壓組織面，待自凝結固后打磨機打磨腭護板邊緣成型，拋光。在腭護板的前端加固位柱。要求固位柱方向與前牙牙軸方向一致，不阻擋閉嘴，伸舌等動作；⑤腭護板佩戴：初戴腭護板時，需在患兒口內試戴調改，使腭護板的邊緣位于上頜前庭溝黏膜反折線之上2 mm，系帶活動自如無壓迫，后緣大致處于兩側上頜結節連線水平凹向內。試戴完成后再于患兒口內完成主承力區的軟襯。同期在口外完成鼻部矯治器的彎制。腭護板的固位通過橡皮筋連接頭帽和固位柱完成。每日佩戴時間不小于8～10 h，每周復診1 次；⑥病例資料整理：病例按上述步驟入組后分別收集其一般資料，病歷資料，通過可視化唇腭裂患者數據庫管理。其中病例資料包含每次就診時的照片、石膏模型、數字化模型[8]；⑦病例調取：從2011-03～2018-09共收集病例64 例。滿足本實驗需要的共22 例。

1.2 實驗方法

1.2.1 模型定點及標志點定義 使用Geomagic逆向工程軟件對模型進行定點、線距測量。各標志點定點及定義如圖 1及表 1。

圖 1 腭裂模型標志點定點

表 1 腭裂模型定點定義

1.2.2 線距測量項目及定義 分2 組指標來做線距測量和數據整理。a組反應畸形發育的水平，b組反應牙槽嵴及上顎的發育水平，具體其定義如表 2所示。

表 2 線距測量項目及定義

1.3 統計學分析

本實驗應用SAS(序列號0057294001)統計軟件完成數據分析。以兩水平生長模型作為基本模型對數據進行構建。表達式為：

y代表指標值，j代表測量時間節點，i為第i個個體。H0為固定效應模型的階數，H1為隨機效應模型的階數。

2 結 果

2.1 各組指標擬合結果

2.1.1 畸形組曲線 a1=10.996 9-0.697 4×time+0.020 83×time×time；a2=9.581 7×time+0.020 37×time×time; a3=19.432 2-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

2.1.2 參考值方程 a’1=(10.996 9±1.96×0.610 8)-0.0698 4×time+0.020 83×time×time；a’2=(9.581 7±1.96×0.614 7)-0.624 5×time+0.020 37×time×time; a’3=(19.432 2±1.96×0.384 2)-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

腭裂前端、最寬、最窄處的距離在每個月內都有減小，并且減小程度和時間相關。曲線呈現出隨時間增加而逐減的二元二次方程。以自身作為對照分析，矯正前裂隙長度比矯正后裂隙長度長，差異具統計學意義。發育的絕對量，前2 個月均大于第三個月(圖 2)。

圖 2 PNAM矯治期間腭裂裂隙各指標發育情況

2.2 牙槽嵴及上腭發育曲線

2.2.1 5 項指標的方程 b1=33.830 2+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b2=44.660 2+0.318 5×time-0.005 75×time×time; b3=22.190 8+0.253 3×time;b4=17.500 6+0.297 6×time;b5=38.882 5+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

2.2.2 參考值范圍方程 b’1=(33.830 2±1.96×0.661 0)+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b’2=(44.660 2±1.96×0.520 5)+0.318 5×time-0.005 75×time×time;b’3=(22.190 8±1.96×0.354 6)+0.253 3×time;b’4=(17.500 6±1.96×0.315 5)+0.297 6×time;b’5=(38.882 5±1.96×0.662 5)+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

如圖 3所示，上腭水平方向上，腭弓的后端、腭弓最寬處、腭裂最寬處腭弓的寬度(b1、b2、b5)隨時間增加而不斷增寬。垂直方向上，健患側腭弓的寬度(b3、b4)亦隨時間增加而不斷增寬。且在各組方向上矯正前均較矯正后有所增長，差異具統計學意義。

圖 3 牙槽嵴、上腭各指標生長情況

3 討 論

伴隨著第一個快速生長發育期，患兒從剛出生到3 月齡期間上腭及腭裂發育也會非常迅速。因而臨床上也需要一種能持續有效的矯正方式來糾正牙槽突及上腭的生長。對整個矯正過程的監測同樣需要連續和細化。由于條件及方法所限以往的研究并未對觀測時間做細化，不能有效的反應患兒在佩戴矯治器時腭裂、腭弓及上腭的發育情況。

實驗共入組22 例單側完全性唇腭裂患兒，從其出生到3 個月齡2 周1 次復診，共收集到腭裂三維模型168 個。對模型按照腭裂、牙槽嵴(水平向及垂直向)定點設定測量指標，按兩水平生長模型收集分析數據，得出腭裂組和牙槽嵴組的生長發育曲線。腭裂組呈現出和隨時間增長而減小的二元二次方程，并且裂隙變小在前2 個月較第3個月明顯。這一結果與現有文獻研究結果一致，這可能是腭護板對上腭產生的約束力與腭弓自生生長變大的力量相互作用導致的。而患兒自身在快速生長發育期的整體的發育速度則影響了曲線的曲率。牙槽嵴組，在水平方向表現出隨時間增加而增大的趨勢，矢狀向曲線為線性增長。在PNAM矯治的干預下腭弓在水平方向上呈線性緩慢增長，但由于醫學倫理及現實條件所限實驗中未設立未經PNAM干預的腭裂組作為對照，這部分結果無法判定在矯治過程中，矯治器是否對腭弓的自然生長發育產生了影響。關于腭裂腭弓在自然條件的生長發育趨勢，以及術前矯治是否會限制上頜骨的生長發育[9-12]也將會是課題組下一步研究的重點。

研究結果中同時得到了新生兒期腭裂、牙槽嵴生長的參考值范圍曲線。依據曲線，醫生可以評估患者的治療情況并做出下一步矯治計劃。8 組曲線就患兒從出生至3 月齡的矯正情況進行了監測，序列治療指南推薦唇裂修補術在患兒3 個月齡時進行，因此該課題研究中全部病例均追蹤至該時間點。當前唇裂修補術的手術時機選取，主導是參考麻醉、外科難度、患兒術后管理等因素，或許在后續研究中，隨著唇腭裂樣本量的擴增，發育因素能成為主要的參考因素。

4 結 論

本實驗獲得了在PNAM干預下患兒從出生到3 月齡的腭裂表面形態發育曲線，及參考值范圍。在PNAM干預下腭裂寬度呈縮窄趨勢，牙槽突及上腭寬度呈變寬趨勢，且2 組變化程度均在前兩月內較明顯。曲線可作臨床參考。