上頜側切牙牙內陷1 例

王萌萌 尼娜 許振起 張萍

300041，天津市口腔醫院

1794 年Ploquet在鯨魚的牙齒中發現首例牙內陷，而后于1856 年被牙醫Socrates在人類的牙齒中確認出來[1]。牙內陷為牙齒鈣化之前牙冠表面內陷所引起的牙齒發育異常[2]。Oehlers根據內陷的深度以及內陷與牙周膜的關系將牙內陷分為3 類：I類為內陷局限在釉牙骨質界內，僅發生在冠部的牙釉質；II類為內陷深度超過釉牙骨質界延伸到根管內但與牙周組織不相通；III類A型為內陷深度超過釉牙骨質界，在牙根側方形成新的“根尖孔”并與牙周組織相通；III類B型為內陷直達根尖，形成新的“根尖孔”并與牙周組織相通[3]。國內較為常用的牙內陷分類方法是以內陷的深淺程度和形態變異為依據，分為畸形舌側窩、畸形舌側尖、畸形根面溝、牙中牙4 種類型[4]。現報道II類牙內陷牙中牙病例1 例。

1 病例資料

患者，男，22 歲。主訴“右上頜骨膨隆5 年”就診。

現病史：患者約5 年前，自覺右上頜骨膨隆，3 年前右上面部腫脹史，未做診治自行消退。于外院曲面斷層片示12, 13, 14根尖部卵圓形低密度減低影，周圍致密骨白線。轉診我院，門診以“右上頜骨腫物”收入院。

既往無特殊，否認藥物過敏史。

臨床檢查：12牙冠變色發黑，輕微叩痛。12頰側根尖部捫診囊性感。無張口受限，無唇麻木，未觸及腫大淋巴結。

CBCT示：根尖周大面積低密度影像(圖 1)。

圖 1 術前CBCT顯示12牙中牙及上頜骨低密度影像

臨床診斷：12牙中牙，慢性根尖炎并上頜骨腫物。

告知患者病情并取得患者同意后制定治療計劃12根管治療+根尖手術治療。

1.1 根管治療

應用橡皮障隔離患牙區域，12開髓，顯微鏡下發現內陷牙不規則腔隙，根測無反應，牙膠試尖輔助X片測腔隙長度(圖 2A)。顯微鏡下去除鈣化物，尋找根管口，疏通至根尖。根尖定位儀PropexII(Densply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)確定根管工作長度。機用ProTaper(Dentsply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)輔助EDTA凝膠預備至F3，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，預備完成后超聲(Satelec, France)蕩洗，紙尖拭干根管，試主尖，X片見長度適當(圖 2B)，導入AH Plus(Dentsply DeTrey, Konstanz,Germany)根管封閉劑，顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填(圖 3)，磷酸鋅墊底，納米樹脂充填。

圖 2 插入診斷絲X線片

1.2 根尖手術治療

于11遠中及15牙冠近中做垂直切口，沿牙齦切開粘膜及骨膜，翻轉組織瓣，可見12根尖區域骨壁已破壞，用骨鉗稍擴大骨壁破壞區域，去除囊腫表面骨質，用骨膜分離器將囊膜自骨壁剝離，用刮匙刮除12根尖區域附著囊壁，將囊腫全部摘除，12行根尖切除術，切除3 mm牙根，口鏡下見術后根尖口充填致密，沖洗切口，止血后縫合。術后病理證實為頜骨囊腫。

該病例術后8 個月復查患牙無明顯癥狀，根尖低密度影像減低，恢復良好。

圖 3 12顯微鏡下照片

A: 口內術前照； B: 切口設計照； C: 翻瓣后手術照片; D: 去骨后照片； E: 根尖切除術中照; F: 口鏡下根尖口照; G: 縫合照;H: 切除組織照

圖 4 根尖手術照片

圖 5 術后病理 圖 6 術后X線片 圖 7 術后8 個月復查片

2 討 論

牙中牙的牙呈圓錐狀，且較固有形態稍大，X線片示其深入凹陷部好似包含在牙中的一個小牙，其實陷入部分的中央不是牙髓，而是含有成釉器的空腔。牙中牙屬于牙內陷中最嚴重的一種。對牙內陷的治療，因內陷腔形態的不規則性，感染控制尤為必要。控制感染主要有以下幾種方法：① 機械預備； ② 化學預備：5.25%次氯酸鈉浸泡輔助17% EDTA沖洗； ③ 超聲蕩洗； ④ 外科手術治療。另外，有文獻報道，利用MTA等封閉劑于根尖切除術后進行根尖孔的封閉對上頜骨囊腫的治療有更好的療效[5-6]。也有文獻報道通過單純的熱牙膠封閉的牙內陷根管治療同樣取得了良好的治療效果[7-8]。本病例的患者囊腫范圍較大，起自12根尖，上及鼻底，近中及上頜骨中線，遠中及上頜竇近中壁，考慮內外科聯合治療。因手術室條件限制未能使用MTA進行倒預備和倒充填，后續效果有待長期的觀察比較。