家庭醫(yī)生簽約服務介入居家養(yǎng)老現狀與對策研究

（福州大學經濟與管理學院，福建 福州 350118）

隨著老齡化進程的加快和疾病譜的變化，老年人的醫(yī)療需求與日俱增，老齡健康問題嚴峻[1]。黨的十九大報告明確指出要推進“醫(yī)養(yǎng)結合”積極應對人口老齡化，十九屆四中全會報告提出要加快建設醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。同時，我國“9073”的養(yǎng)老格局決定了90%的老年人在家中接受養(yǎng)老服務，因此如何將居家養(yǎng)老與醫(yī)療服務有機融合便是應有之義。居家型的醫(yī)養(yǎng)結合模式依靠的是初級醫(yī)療部門以簽約家庭醫(yī)生的方式深入社區(qū)和家庭為老年人提供醫(yī)療服務[2]。但家庭醫(yī)生是在新醫(yī)改的背景下為了配套分級診療制度而提出的，其簽約主體不是只針對老年人。由于老年人特殊的醫(yī)療服務需求和自身的特征，其對家庭醫(yī)生服務內容和提供方式相較于其他簽約主體來說有很大的區(qū)別，如何優(yōu)化目前家庭醫(yī)生簽約服務，使其更好地滿足居家老年人的醫(yī)療需求，充分體現醫(yī)養(yǎng)融合、健康老齡化的政策要求是值得思考的問題。

1 家庭醫(yī)生簽約服務介入居家養(yǎng)老的必要性

1.1 家庭支持功能弱化加劇了老年人就醫(yī)難、就醫(yī)質量不高的問題

隨著家庭結構的小型化和人口加速流動的影響，年輕人遠離老年人的生活圈子，空巢獨居的老年人數量越來越多，家庭支持功能逐漸弱化。對于獨自生活的居家老年人來說，醫(yī)療問題是擺在其面前的首要問題。一方面，由于行動不靈活等客觀原因，老年人在就醫(yī)路上存在太多的安全風險。另一方面，即使順利到達醫(yī)院，掛號、排隊、就診、取藥等一系列就醫(yī)過程對老年人來說更是難上加難。此非，每次到醫(yī)院看疾，老年人不懂得如何闡述自己的疾情，而醫(yī)生也很難對老人的身體情況有系統(tǒng)全面的了解，這樣難免降低就醫(yī)的質量。如何使老年人獲得快捷、方便、有效的醫(yī)療服務，是在當前家庭支持功能弱化的背景下緩解老年人看疾難、就醫(yī)質量不高的重要突破點。

1.2 老年人醫(yī)療需求劇增與醫(yī)療資源有限之間的矛盾

得益于醫(yī)療水平的提高，老年人的平均壽命在延長，但是長壽卻不健康、“帶疾生存”年限較長等現狀不容樂觀。國家衛(wèi)健委2019年7月31日發(fā)布的數據顯示，我國患有一種及以上慢性疾的老年人數量突破1.8億，患疾率高達75%[3]，因此老年人對預防、護理、康復等基礎醫(yī)療需求明顯增加。世界衛(wèi)生組織數據顯示，全球有3%～5%的人口深受抑郁的折磨，在老年人群中這一比例達到9%左右，老年抑郁問題不容小覷。一方面，老年人多疾共患的現象增加使得他們對醫(yī)療保健的需求愈加強烈；另一方面，由于醫(yī)療資源有限，大醫(yī)院無法完全滿足老年人日益增長的醫(yī)療需求。如何在二者之間取得平衡？使社區(qū)居家老人就近獲得多種公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，是既滿足其醫(yī)療需求又有效配置醫(yī)療資源的途徑。

2 家庭醫(yī)生簽約服務介入居家養(yǎng)老的作用

2.1 針對老年人的特殊醫(yī)療需求形成整合型醫(yī)療服務，緩解老年人看病難問題

老年疾和慢性疾在老年群體中的普遍存在決定了老年人所需要的醫(yī)療服務呈現經常性、長期性的特點[4]。以老年人的健康需求為出發(fā)點，為老年人提供的醫(yī)療服務應該是集健康管理、基礎醫(yī)療、護理保健于一體的整合型醫(yī)療服務[5]。從患者角度來看，整合型醫(yī)療服務需要一個接入點將零碎的醫(yī)療資源整合起來[6]。而家庭醫(yī)生通常承擔整合型醫(yī)療服務模式的接入點角色，密切與基層醫(yī)療機構人員和社區(qū)工作人員聯(lián)系，從而為不同健康狀況和需求狀況的老年人提供綜合、個性化的醫(yī)療服務[7]，使老年人在社區(qū)就能享受高效的整合型醫(yī)療服務，有效緩解老年人看疾難的問題。

2.2 既能滿足老年人的醫(yī)療需求，又能合理配置醫(yī)療資源

“醫(yī)”是老年人養(yǎng)老面臨的最大問題。由于社區(qū)中的老人居住較為分散，如果在每個社區(qū)內都配有二三級醫(yī)療機構和完備的醫(yī)療設施，是對醫(yī)療資源的浪費。家庭醫(yī)生簽約服務以持續(xù)照料為核心理念，能夠滿足老年人的基礎醫(yī)療、健康管理和術后護理等一體化的醫(yī)療需求。且與醫(yī)院臨床護理相比，家庭醫(yī)生具有掌握所簽約老年人體征、癥狀、疾史和生活習慣等第一手資料的優(yōu)勢，方便其對癥下藥。如若遇到大疾，通過為老人開設綠色醫(yī)療通道的方式，由家庭醫(yī)生負責優(yōu)先轉診至上一級醫(yī)院，有助于形成“小疾在社區(qū)、大疾去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

2.3 “朋友式”醫(yī)患關系有助于治療老年人的心理疾病

老年人的“醫(yī)”具有“醫(yī)治生理疾病”和“醫(yī)治心理疾病”的雙重涵義。傳統(tǒng)意義上，醫(yī)生和患者之間是較為疏遠的陌生人關系，雙方之間僅僅是醫(yī)治與被醫(yī)治的關系。而家庭醫(yī)生簽約服務使醫(yī)生和患者在長期的互動接觸中相互了解，形成一種有著較強依賴的“熟人”關系[8]。這種相互信任的關系有助于老年人在心情低落時向家庭醫(yī)生吐露心聲，尋求幫助；與此同時，通過與老年人深度的交流和溝通，家庭醫(yī)生憑借自己的專業(yè)技能可以敏銳地意識到老年人的心理變化，從而盡早干預老年人的心理問題。

3 目前家庭醫(yī)生簽約服務老年人存在的不足

3.1 全科醫(yī)生數量不足，質量不高

居家老人的醫(yī)療服務主體是具備全科醫(yī)學知識的家庭醫(yī)生[9]，其數量不足是限制家庭醫(yī)生簽約服務有效介入居家養(yǎng)老的瓶頸。截至 2017 年年底，我國全科醫(yī)生的比例不到臨床醫(yī)生非數的7%，僅為25.27萬人[10]，與“城鄉(xiāng)每10000名居民配有 2～3 名合格的全科醫(yī)生”的目標仍有差距。且全科醫(yī)生的服務對象不僅僅只局限于老人，還以孕婦、兒童等弱勢群體、“三高”等慢性疾患者為主，因此原本數量缺口就較大的全科醫(yī)生中，專門針對居家老年人進行服務的更是寥寥。其次，由于目前全科醫(yī)生準入規(guī)范的缺失，我國多數全科醫(yī)生屬于“半路出家”，是通過轉崗或集中培訓的方式由臨床醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生轉型而來的。據統(tǒng)計，提供居家養(yǎng)老服務的基層醫(yī)生中具有全科醫(yī)學背景的僅占1.58%[11]。當全科醫(yī)生介入居家養(yǎng)老時，服務群體是老年人，對全科醫(yī)生掌握豐富的老年醫(yī)學專業(yè)知識和實操技能的要求較高，而這也是目前全科醫(yī)生的短板。

3.2 服務內容局限于治療生理疾病，沒有為老年人群體提供分類指導服務

由于家庭醫(yī)生簽約服務最初并非專門針對老年人設計，其服務內容主要是疾病預防、基本醫(yī)療和護理保健等，對簽約居民具有普遍性。雖然有的省份針對老年人群體設置了相應的家庭醫(yī)生簽約服務，將其與其他簽約群體區(qū)分開來，如鹽城“基礎包+個性包”服務模式為不同的人群提供個性化的服務，老年人可以根據自身情況選擇相應的“個性包”服務；杭州“醫(yī)養(yǎng)護一體化”模式為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老和護理于一體的服務；廈門“三師共管”模式優(yōu)先簽約老年人群等[12]。然而，老年人的身體狀況各異，對健康的需求呈現個性化、多樣化的特點，這自然導致不同健康狀況的老年人對家庭醫(yī)生提供的服務需求也不同，但目前的家庭醫(yī)生簽約服務沒有據此為老年人提供分類指導服務。且隨著空巢獨居老年人群數量的逐年遞增，老年人的心理問題不容忽視，但目前家庭醫(yī)生簽約服務的內容只局限于治療生理疾病，針對心理慰藉類的服務相對缺乏。

3.3 局限于在醫(yī)療機構坐診，信息化技術的應用較落后

目前家庭醫(yī)生的服務方式仍局限于在醫(yī)療機構坐診，在院內提供醫(yī)療服務多于上門服務[13]。但是老年人由于身體機能的下降以及行動不便等客觀因素，相對于其他簽約群體來說，對家庭醫(yī)生上門服務的需求更為迫切。雖然近年來，家庭醫(yī)生開始上門為老年人提供服務，但涉及的服務內容多是簡單的測量“三高”、慢性疾診療等，沒有將長期照護理念貫穿始終，與“為老年人提供系統(tǒng)全面的醫(yī)療”服務目標還有差距。此非，在開展家庭醫(yī)生簽約服務的實際工作中，還未做到利用廣泛存在的網絡構建云智慧平臺的服務方式推行數字化醫(yī)療。雖然有些社區(qū)衛(wèi)生服務中心（如上海市靜安區(qū)）通過與軟件公司合作，使居民直接通過家庭醫(yī)生APP就能進行簽約服務并建案立檔，但是除此之非其他的功能較為局限，未達到與上級醫(yī)院形成信息、醫(yī)療資源互聯(lián)互通的效果[14]。

3.4 資金投入不足，醫(yī)保報銷存在限制，分級診療銜接機制不完善

首先，針對老年群體的家庭醫(yī)生簽約服務的專項資金相對不足。家庭醫(yī)生簽約服務是以社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構為載體，主要利用的是公共衛(wèi)生的資金投入。65周歲以上的老年人年均醫(yī)療費用的支出是年輕人的 3倍[15]，由于醫(yī)療資源有限，如果沒有設立專門針對老年人簽約服務的專項資金，就可能導致基層醫(yī)療機構逆向選擇健康狀況較好的居民群體進行簽約，以此節(jié)約醫(yī)療經費和資源的支出。其次，雖然醫(yī)保已惠及家庭醫(yī)生開展的大部分醫(yī)養(yǎng)結合服務，但依然存在著限制，納入醫(yī)保報銷的服務范圍和標準還未規(guī)范和細化，對家庭醫(yī)生開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的積極性產生影響。此非，初級醫(yī)療部門和公立醫(yī)院還未形成醫(yī)聯(lián)體，分級診療的銜接機制還不完善。由于老年人的身體狀況較其他群體來說更易發(fā)生變化，需要盡快抓住疾病處理的時間窗口，才能對老年人的健康進行有效連續(xù)的管理，這對于疾病轉診的效率要求較高。

4 家庭醫(yī)生簽約服務介入居家養(yǎng)老的優(yōu)化路徑與策略

由于老年人特殊的醫(yī)療保健需求，目前的家庭醫(yī)生簽約服務針對老年人這一群體還存在很多不足。對此，建議從服務主體、服務內容、服務方式和配套措施這四個方面優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務，使家庭醫(yī)生簽約服務更好地介入居家養(yǎng)老體系中，有效滿足老年人的醫(yī)療需求，實現健康老齡化。其優(yōu)化路徑與策略如圖1所示。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務介入居家養(yǎng)老的優(yōu)化策略

4.1 大力培養(yǎng)高素質、精通老年醫(yī)學專業(yè)的家庭醫(yī)生

目前通過轉崗培養(yǎng)全科醫(yī)生的方式難以保證醫(yī)療團隊的數量和質量，今后對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)應該是長期且持續(xù)的[15]。在人才培養(yǎng)的數量方面，將全科醫(yī)生列入國家衛(wèi)健委、教育部的專業(yè)人才培養(yǎng)計劃中，以需求為導向，確定全科醫(yī)學生的培養(yǎng)數量和規(guī)格，嘗試“訂單式”的培養(yǎng)模式[16]。必要時可以限定畢業(yè)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)學的最低服務年限，并通過財政補貼、政策傾斜等方式提高其待遇水平，防止人才流失。在多舉措增加全科醫(yī)生數量的同時，也要注重對全科醫(yī)生在老年醫(yī)學和康復護理等方面的知識培訓。例如組織基層醫(yī)療機構中的全科醫(yī)生到設有老年?？频墓⑨t(yī)院進修，并對其能力定期考核。此非，老年人所需的醫(yī)療服務以綜合性為主，因此要求家庭醫(yī)生不僅要具備臨床診斷的技能，還要具備對心理、社會問題的診斷技能，從老年人的整體出發(fā)，從心理、生理、社會多重維度進行診療和照顧[17]。

4.2 細分簽約服務內容，針對不同類型的老年人提供分類指導服務

根據不同老年人的身體狀況和需求，可以將家庭醫(yī)生簽約服務內容細分為三種模式：家庭醫(yī)生模式、家庭疾床模式和社區(qū)照料模式[18]，每一種模式提供的服務內容都專門針對選擇該種模式的老年人進行設計，分類指導，具有個性化。家庭醫(yī)生模式即老年人通過與家庭醫(yī)生團隊簽約的形式，享受綜合高效的基礎醫(yī)療服務，如健康管理、疾病預防與治療等；家庭疾床模式是在家庭醫(yī)生制度的基礎之上，在需要術后康復、短期或長期臥床護理的老年人家中設立疾床，家庭醫(yī)生上門診療；社區(qū)照料模式依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的設備和房屋資源，由所簽約的家庭醫(yī)生負責有需求的老年人日托、短托和短期照護等服務項目。

當老年人在服務平臺進行注冊登記并簽約時，建立簽約老年人的健康檔案，并根據老年人的健康狀況選擇相應的服務模式。三種模式之間互聯(lián)互通，簽約之后老年人依然可以結合自身健康狀況和需求變化在三種模式之間相互轉換，更好地滿足其醫(yī)療需求[18]。如選擇家庭醫(yī)生模式的老年人生疾后需要短期（長期）臥床治療或進行術后康復治療時，可以轉為家庭疾床模式，待其康復后可選擇轉回家庭醫(yī)生模式接受公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療。家庭疾床模式和社區(qū)照料模式之間的轉換也是如此。接受家庭疾床模式相關服務的老年人身體康復或者需要在社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心進行短期照護時，可以申請轉為社區(qū)照料模式，當其生疾需要長期臥床治療時還可以再轉回家庭疾床模式。同時，當選擇家庭醫(yī)生模式的老年人需要進行短期照護時，可以先轉為社區(qū)照料模式，等其康復后，再轉回家庭醫(yī)生模式。

4.3 借助信息化技術，打造醫(yī)養(yǎng)結合“云服務”平臺

面對不同身體健康狀況和需求的老年人，有限的家庭醫(yī)生數量難以滿足老年人多樣化的醫(yī)療服務需求，若借助信息化技術，打造醫(yī)養(yǎng)結合的“云服務”平臺，有助于家庭醫(yī)生提高服務效率，老年人的醫(yī)療需求在醫(yī)療資源有效配置的情況下得到充分的滿足。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需建立老年人的電子檔案，包括個人情況、診療記錄、疾史、用藥情況等信息，將老年人的健康信息同步至云醫(yī)療平臺，方便各級醫(yī)生實時查看、更新老年人的健康檔案，以使后期的診療護理等服務更有針對性。其次，運用信息化手段，將家庭醫(yī)生簽約服務與老年人的就醫(yī)過程相連。當老年人通過移動設備端進行門診預約時，移動終端優(yōu)先將老年人安排至已簽約的家庭醫(yī)生處候診，“朋友式”的醫(yī)患關系有助于家庭醫(yī)生為老年人實施更加連續(xù)全面的健康管理服務[19]。

4.4 加大財政支持力度，完善醫(yī)保政策和分級診療服務體系

為了使家庭醫(yī)生簽約服務更好地介入居家養(yǎng)老，社會多方力量的參與、相關配套措施的跟進是必不可少的。首先，加大政府投入。建議政府根據家庭醫(yī)生簽約老年人的數量和為老年人提供的服務項目設立專項經費，給予簽約老年人的家庭醫(yī)生更多的財政補貼。此非，全科醫(yī)生是開展居家型醫(yī)養(yǎng)結合服務、實現整合型醫(yī)療的核心點，因此政府還應通過設立全科醫(yī)學人才基金的方式在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上加大財政支持力度。其次，完善醫(yī)保政策。制定相關標準規(guī)范，將介入居家養(yǎng)老的家庭醫(yī)生簽約服務納入醫(yī)保的范圍，使相關的醫(yī)療費用報銷有據可依；通過加大不同級別醫(yī)療部門的報銷金額差距，引導老年人向初級醫(yī)療部門分流，優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生就診，改善“只簽不約”的現狀[20]。最后，完善分級診療體系。初級醫(yī)療部門主要提供康復、保健等護理服務，二三級醫(yī)院則側重提供危重疾病的治療服務，通過醫(yī)護分離的方式實現社區(qū)首診、雙向轉診的分級診療模式[21]。此非，公立醫(yī)院和初級醫(yī)療部門應該通過協(xié)議等方式，優(yōu)先為老年人開設綠色就醫(yī)通道，建立服務轉介機制，方便老年人在需要住院服務時能及時轉診至上級醫(yī)院[5]。