孟河醫派申春悌治療慢性支氣管炎經驗用藥規律研究

莊 鑫，申春悌，陸煒青，沈春鋒

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇 常州 213000)

慢性支氣管炎(Chronic bronchitis，簡稱慢支)是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復發作的慢性過程為特征[1]。若慢支病情持續進展，常并發慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病等。西醫治療主要著眼于抗炎鎮咳、化痰平喘，常采用抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質激素等。中醫中藥在本病治療上有一定的優勢和特色，能明顯控制臨床癥狀，減少每年急性發病次數，降低西醫治療的副作用等，從而改善患者的生存質量。

申春悌教授為孟河醫派費氏傳人，師從徐迪華老先生。孟河醫派是近現代最具影響力的中醫學流派之一，以費(伯雄)、馬(培之)、巢(崇山)、丁(甘仁)四大家為主要代表，倡導“遵古不泥、知常達變、醇正和緩”的行醫用藥理念[2]。慢性支氣管炎在祖國醫學中可歸屬于“咳嗽”范疇，費氏作為孟河醫派的奠基人，對于咳嗽的診治頗有獨到經驗。徐迪華是費氏傳人，他傳承了費氏治咳重視臟腑辨證，用藥輕靈平正、和緩清潤的特點，并在此基礎上，將辨證方法學進一步發展，提倡精準辨證，先辨其證，知其臟，然后因證立法，以法遣方，于平淡中顯神奇[3]。申春悌教授在延承徐迪華治咳重精準辨證的基礎上，將辨證與辨病相結合，把現代醫學對疾病的認識引入到中醫領域，以疾病為依托，以辨證為核心。在治療用藥上，申春悌教授將傳統中醫理論與現代藥理研究相結合，她認為慢性支氣管炎既有風邪引動伏痰之外因，又有痰瘀互結阻肺之內情，注重疏風宣肺與理肺化瘀并重。

本研究首先收集、整理申春悌教授2017年度門診HIS系統中治療慢性支氣管炎的處方147例，進而采用中醫傳承輔助平臺(V2.5)，構建慢支的處方數據庫，運用軟件中設置的關聯規則、復雜系統熵聚類等現代數據挖掘方法，對處方進行分析，總結申教授治療慢性支氣管炎的藥物使用規律及特點，以期為申春悌教授診治慢性支氣管炎的臨床經驗總結提供客觀依據，也期望為中醫臨床治療慢性支氣管炎提供有跡可循的指導。

1 研究資料

1.1 病例來源

本研究以常州中醫院門診HIS系統中2017年申春悌教授診治的慢性支氣管炎患者為主要病例來源。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照2009年《臨床診療指南呼吸病學分冊》標準制定[4]：①臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發病至少3個月，并連續2年或以上；②如每年發病持續不足3個月，有明確的客觀檢查依據(如X線、肺功能等)也可診斷；③排除其他心、肺疾患(如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

中醫證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(2002版)》中慢性支氣管炎部分的中醫證候觀察指標制定[5]。

1.3 納入標準

①姓名、性別、年齡等基本信息完整者；②符合慢性支氣管炎西醫診斷標準；③符合中醫證候診斷標準；④年齡：18歲以上。

1.4 排除標準

①病例資料缺漏者；②經檢查證實系結核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等因素引起的慢性咳嗽氣喘患者；③有精神疾患者；④合并有其他系統嚴重疾病者；⑤依從性差，拒絕配合者。

1.5 數據預處理

參考《中華人民共和國藥典》[6]及高等中醫藥院校規劃教材(第九版)《中藥學》[7]，對所選醫案中的中藥名稱加以規范化處理，以提高后期數據統計的精準度。

2 研究方法

2.1 建立數據庫

將經篩選整理出的147例慢性支氣管炎病案包括基本信息、四診信息、中西醫診斷、處方用藥等錄入中醫傳承輔助平臺軟件(V2.5)，建立數據庫，并將病案的西醫疾病統一命名為“慢性支氣管炎”，以便后期數據源的提取。然后請另一專業人員負責數據的核查，以確保數據的真實性和準確性。

2.2 數據挖掘

通過“中醫傳承輔助平臺(V2.5)”軟件“數據分析系統”中的“方劑分析”功能，在“西醫疾病”項中輸入“慢性支氣管炎”，點擊“數據查詢”，提取治療慢支的所有方劑。然后對所選擇數據進行用藥特點的挖掘：①頻次分析；②組方規律：用藥模式-規則分析-網絡展示；③新方分析：提取組合[8]。

3 研究結果

3.1 高頻藥物結果統計

對申春悌教授治療慢性支氣管炎的147首處方中藥物頻次進行統計，共涉及84味中藥，頻次≥20次的有29味，其中排在前5位的分別為：苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃。具體結果見表1。

3.2 常用藥物組合頻次統計

結合經驗判斷和不同參數提取數據后的預讀，設置支持度為85%，得到支持度個數為125，在此條件下，將藥物組合≥130頻次的藥對由高到低排序，前5位分別是“黃芩-苦杏仁”“前胡-苦杏仁”“紫蘇子-苦杏仁”“炙麻黃-苦杏仁”“浙貝母-苦杏仁”，具體見表2。

表1 慢支方劑藥物頻次

表2 慢支方劑藥物組合模式

對所得出的藥物組合進行關聯規則分析，設置置信度為0.90，將結果中置信度為1的藥物規則進行導出，結果見圖1、表3。

(支持度個數125，置信度0.90)

表3 慢支方劑中藥物關聯規則情況

3.3 新方組合結果

3.3.1 藥物間關聯度分析 中醫傳承輔助平臺系統開發人員經過多次比較，將相關度設計為8、懲罰度設計為2，并推薦研究采用該理想參數。故本研究結合方劑數量及相關經驗后，也采用該參數進行數據分析。設置相關度為8，懲罰度為2，進行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關聯度，將關聯系數大于0.0350的藥對進行排序，具體見表4。

3.3.2 藥物核心組合分析 在以上藥物關聯度分析的基礎上，在相關度與懲罰度雙重管束下，應用復雜系統熵聚類的層次聚類分析，得出核心藥物組合12個，見表5。得到6個新處方，見表6。

表4 慢支方劑藥對關聯系數

表5 慢支方劑核心藥物組合

表6 慢支新處方

4 討論

本研究借助中醫傳承輔助平臺(V2.5)，通過系統中的關聯規則和復雜熵聚類等算法分析孟河醫派申春悌教授臨床治療慢性支氣管炎的用藥特色和經驗。研究證實，申老師治療慢性支氣管炎時，辨病與辨證相結合，在確定慢性氣管炎這一西醫疾病的基礎上，以病為依托，再對四診信息進行傳統辨證，先抓住其痰伏肺虛的核心病機，理肺化痰，降氣止咳，然后根據不同致病因素及臨床表現辨證施治，方證相應，隨證加減具體藥物，或加以祛風鎮咳，或溫肺化飲，或清肺化痰，或補虛祛瘀。

上述數據分析可以看出申教授遣方用藥多偏甘寒質潤，輕靈和緩，無過于峻猛急切之品，蓋因肺臟具有“肺葉嬌嫩，不耐寒熱”的生理特性及易化火化燥、痰火兼夾的病理特性。研究顯示，申教授治療慢支的高頻藥物有苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃、萊菔子、葶藶子、五味子、地龍、丹參等。其中頻次最高的為苦杏仁，正如《孟河四家醫集》中云：“苦杏仁為辛苦之流，和平之類，解肌而理肺，降氣以行痰。性能祛風，止嗽而下氣，功堪潤燥，瀉熱以除煩。”苦杏仁味苦性溫，歸肺與大腸經，宣降同調，既能肅降兼宣發肺氣而止咳平喘，又能宣滯行痰、潤腸通便，凡喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛等均可用之。另一頻次較高的藥物是炙麻黃，其味兼辛苦，性質溫和，專行肺絡膀胱，兼走大腸心部，解肌發汗、逐表祛邪，定喘除哮，尤長于宣暢肺氣而止咳喘。麻黃與苦杏仁來源于《太平惠民和劑局方》中的三拗湯，兩藥一宣一降，功能宣肺止咳平喘，力專效強，是臨床上治療呼吸系統咳喘癥狀最基礎的藥物。

黃芩味苦，性寒，功能清泄肺火，燥濕解毒，現代藥理研究表明黃芩有較廣的抗菌譜，即使對青霉素等抗菌素已產生抗藥性的金黃色葡萄球菌，對黃芩仍屬敏感[9]。申春悌教授將傳統中醫理論和現代藥理研究相結合，靈活運用黃芩來治療慢性支氣管炎急性發作伴肺部感染的患者。

紫蘇子、葶藶子、萊菔子、五味子四藥來源于《韓式醫通》中的三子養親湯，原書中云：“三子養親湯，治高年咳嗽，氣逆痰痞……治凡人年老形衰，苦痰氣喘嗽胸滿。”但臨床上常見慢性痰喘病人，多因夾有火熱之邪而使痰喘加重，而三子養親湯中三味藥偏溫，白芥子溫熱燥烈之性更強，故去白芥子加葶藶子，取其瀉肺平喘之效，使該方性味更加平和，用治慢支長期痰喘而兼有火熱證候者。五味子味甘酸，既能斂肺氣、補腎氣，又能生陰津，主治久咳傷肺、肺病及腎、金不生水、腎虛不納、咳嗽無力、神疲氣短等癥。

荊芥辛苦而溫，芳香而散，歸肺肝經，長于發表散風，現代藥理實驗研究表明荊芥油具有平喘祛痰作用，對感冒、上呼吸道感染等肺系疾病有著顯著的療效[10]。蟬蛻功能疏散風熱、利咽解痙，現代研究發現蟬蛻水提物具有明顯的鎮咳祛痰作用和一定的抗過敏作用[11]。申教授認為慢支反復發作，纏綿不愈，系因風邪犯肺，久戀不散，伏于肺絡之中，故臨床上常將荊芥、蟬蛻聯用以疏風止癢、解痙止咳，對以喉癢欲咳、咽癢難忍為主要表現的慢支患者獲效明顯。

另一方面，“咳久生瘀”是申教授在總結前人知識經驗和自己多年的臨床實踐中發現的規律，她認為慢支除有外邪引動之外因，還有痰瘀互結之內情，所以常在方劑中加入活血通絡的藥物，由系統分析發現較常用的是地龍和丹參。地龍為血肉有情之品，其性寒降泄，寒可勝熱，長于瀉肺中伏火，清肺平喘，同時兼入血分，其性走竄，具有通絡止痛之功效，善治各種血脈不通之證。丹參活血祛瘀，兼能涼血，除煩安神，祛瘀生新而不傷正，行而不破。

再者，根據高頻藥對組合和置信度較高的藥物配伍規律，可以發現治療慢支的方劑主要以杏仁為主，根據寒熱虛實的不同可進行隨證配伍。如風熱所致的慢支咳喘，用杏仁、麻黃、前胡配伍以疏風宣肺、降氣止咳；若痰熱較重加黃芩、桑白皮清熱化痰；若痰熱化燥傷陰，加紫苑以潤肺下氣止咳。由網絡圖可以看出，苦杏仁、炙麻黃、黃芩、前胡、炙紫苑、浙貝母、紫蘇子是申教授治療慢支最常用、最基礎的藥物組合，功能降氣止咳、化痰平喘，主治以咳、痰、喘為主要表現的慢支基礎證候。在此基礎上，若風邪偏盛，則加以疏風宣肺；若痰熱壅盛，則清熱化痰；若陰虛肺燥，則滋陰潤肺；若肺虛及腎，痰瘀互結，則補腎納氣與理肺化瘀并治。

姜半夏-厚樸此藥對源于《金匱要略》中的半夏厚樸湯，申教授發現臨床不少慢支患者伴有類似于梅核氣的癥狀，即并非是外感六淫或臟腑內傷而引起的咳嗽、咯痰，僅是自覺咽部異物，似有痰塞，吞吐不下，多因病程遷延復雜，久治不愈，情志不遂，痰氣郁結于咽喉所致，故可選用半夏化痰降逆，厚樸下氣除滿。

“腎為氣之根”，慢性支氣管炎反復發作，遷延難愈，母病及子，肺虛及腎，導致腎不納氣，出現咳嗽、氣喘加劇，故申教授喜用“五味子-淫羊藿”以溫腎助陽、納氣平喘，達到標本同治的效果。

通過進一步數據挖掘可發現申老師臨床治法靈活多變，根據癥狀的主次、輕重確定相應治則，攻補兼施，標本同治。“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，申老師治療慢支不僅僅局限于肺，始終兼顧脾、腎等臟腑功能的影響，將中醫的整體觀念貫穿于診療全程。

本研究所得核心組合及候選新處方對慢支的臨床用藥具有一定指導意義。金佛草，又名旋覆花，辛苦而咸，沉潛以降，入肺與大腸經，可破氣、開痰結，能通血脈、軟痞堅，還能行氣，又逐風邪，是孟河醫派的經驗用藥。新方“金佛草-桑白皮-細辛-魚腥草”中，藥對“金佛草-細辛”來源于《孟河四家醫集》中的“金佛草散”，功能降氣化痰而兼疏風散寒，配伍“桑白皮-魚腥草”清肺化痰，用治風邪引動伏痰，有化熱之象者。此外，性溫之細辛、金佛草和性寒之桑白皮、魚腥草配伍，寒溫并用，宣降相應，表現為寒熱錯雜、久咳不愈的老慢支用之效佳。又如新方“茯苓-紫蘇梗-葛根-雞內金”中，四味藥均有健脾和胃理滯之用。申教授認為臨床上治療虛實夾雜之慢支，不能一味宣肅肺氣，要注意顧護脾胃功能，以防藥物苦寒敗胃。另一方面，“脾為生痰之源”，子盜母氣，慢支患者肺虛日久影響及脾，導致脾氣虛弱，脾失健運，濕無以化，聚而生痰。故而在治療脾虛痰多型慢支時可用茯苓、蘇梗、葛根、雞內金健脾滲濕、和胃理滯、補土生金，標本兼顧。

綜上所述，申春悌教授臨床上治療慢性支氣管炎的經驗頗為豐富及成熟，本研究采用現代科研手段——中醫傳承輔助系統平臺，開展申教授用藥特點和經驗的數據挖掘研究，獲得了既往傳統醫案經驗整理和統計學研究未獲得的新知識、新信息、新觀點，可以使學生弟子有效地繼承其治療慢支的用藥經驗和學術思想，也為進一步深入挖掘和系統整理申教授治療慢支的臨床診治規律提供了參考。