不同方式運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生存質(zhì)量影響的Meta分析

孟林盛，喬恩東，李逸君，吳 瓊

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。COPD的致殘率和病死率很高，據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，2014）。因此，自2000年起，全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）將每年11月第3周的星期三定為“世界慢阻肺日”，其宗旨就是呼吁公眾提高對(duì)COPD的認(rèn)知，改善COPD診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀。在我國COPD已成為第3大常見慢性病，患者人數(shù)接近1億人次（Lozano et al.，2010），著名呼吸病學(xué)專家鐘南山院士組織全國9家大型綜合醫(yī)院在我國7個(gè)地區(qū)對(duì)40歲以上的人群進(jìn)行抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD發(fā)病率已高達(dá)8.3%（Zhong et al.，2007）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，以COPD為主的呼吸系統(tǒng)疾病占我國城鎮(zhèn)居民疾病死亡率第4位，而我國COPD的總死亡人數(shù)已占到全球COPD總死亡人數(shù)的31.1%。COPD的顯著特征和核心表現(xiàn)是持續(xù)性的氣流受限和氣道阻塞，并且氣流受限不完全可逆，通常呈進(jìn)行性發(fā)展（GOLD Executive Committee，2015；Vogelmeier et al.，2017），嚴(yán)重影響患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)，COPD短期內(nèi)難以根除，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響其生存質(zhì)量（童佳兵等，2015）?？傊?，COPD由于患病人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題（任在方等，2017）。

全球慢性阻塞性肺病創(chuàng)議組織明確提出，COPD總體治療方案是以改善癥狀和生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的個(gè)體化治療（鄭則廣等，2010）。COPD防治的關(guān)鍵性問題是防止肺功能惡化，提高患者生活質(zhì)量（裘曉瓊等，2014）。長(zhǎng)久以來，常規(guī)醫(yī)療護(hù)理是治療COPD的首要選擇方式，隨著體醫(yī)結(jié)合的推動(dòng)與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效促進(jìn)患者呼吸道癥狀的改善，減少急性發(fā)作，減輕肺功能受損程度及提高生活質(zhì)量（谷剛等，2012），運(yùn)動(dòng)結(jié)合普通藥物治療對(duì)緩解COPD具有更好的效果，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以為COPD患者帶來臨床益處，并以1A的推薦等級(jí)被收錄至《ACCP/AACVPR肺康復(fù)循證臨床實(shí)踐聯(lián)合指南》中（Ries et al.，2007）。因此，運(yùn)動(dòng)干預(yù)防治COPD也成為了學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)問題。目前，雖然國內(nèi)外已經(jīng)有眾多學(xué)者采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD影響效果，但由于運(yùn)動(dòng)類型、實(shí)驗(yàn)方式、樣本含量、研究目的及結(jié)局指標(biāo)的不同，導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的出入與偏差，哪種類型的運(yùn)動(dòng)處方能夠更好地預(yù)防和治療COPD還沒有達(dá)成共識(shí)。因此，本研究采用Meta分析，著重分析有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽及傳統(tǒng)健身功法對(duì)COPD的影響效果。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）；2）所選文獻(xiàn)都是運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者干預(yù)性研究，不包括預(yù)防性研究；3）研究對(duì)象均為COPD患者；4）實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)（有氧、抗阻、瑜伽、傳統(tǒng)健身功法等），對(duì)照組通常僅進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理；5）結(jié)局指標(biāo)：①用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）；②第 1 s用力呼吸容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）；③第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比FEV1/%；④第1 s用力呼氣容積與用力肺活量比值FEV1/FVC/%；⑤6 min步行距離（6 minutes walk test，6MWT）；⑥生存質(zhì)量，納入文獻(xiàn)包含其中一個(gè)或多個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)局指標(biāo)不符合要求；2）研究對(duì)象為動(dòng)物；3）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理；4）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；6）沒有全文或?yàn)榫C述類文章。

1.2 資料提取

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)資料提取。文獻(xiàn)的提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年限、研究對(duì)象的特征（樣本量、年齡、性別）、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施（時(shí)間、頻率、方式）以及結(jié)局指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

本研究采用Revman 5.3與Stata 16.0軟件進(jìn)行分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化均差（Standard Mean Difference，SMD）和95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量。當(dāng)P＜0.05時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間存在顯著性差異，證明Meta分析的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析使用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤50%時(shí)，表示納入的各研究間無異質(zhì)性；當(dāng)I2＞50%時(shí)，表明納入的各研究間存在異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性時(shí)，本研究將進(jìn)行Meta回歸探討異質(zhì)性的來源。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。本研究主要討論不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者的康復(fù)效果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過各個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索，共獲得文獻(xiàn)8 259篇。導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote X9去除重復(fù)文獻(xiàn)后，共收錄7 172篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要初篩后，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)6 326篇，剩余846篇文獻(xiàn)，并進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入定性和Meta分析的共有23篇RCT文獻(xiàn)（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1. Flow Diagram of Literature Selection

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。通過RevMan 5.3偏倚表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，主要從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者盲法、結(jié)局變量評(píng)價(jià)盲法、丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告、其他偏倚7個(gè)方面進(jìn)行（圖2）。并使用Jadad評(píng)分量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，將納入文獻(xiàn)質(zhì)量從高到低分為3個(gè)等級(jí)：高質(zhì)量（5分及以上）、中等質(zhì)量（3～4分）、低質(zhì)量（2分及以下）。

2.3 納入文獻(xiàn)的研究特征

通過制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩查和閱讀，本研究共納入23篇RCT文獻(xiàn)。所納入的文獻(xiàn)都是期刊發(fā)表論文（表1），被試者均為COPD患者，樣本量總計(jì)1 440人（實(shí)驗(yàn)組719人，對(duì)照組721人）。其中有6篇文獻(xiàn)采用有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，5篇文獻(xiàn)采用抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，5篇文獻(xiàn)采用瑜伽干預(yù)，7篇文獻(xiàn)采用傳統(tǒng)健身功法干預(yù)，所有納入文獻(xiàn)的對(duì)照組均不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/%的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，有11篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/%的影響，共涉及COPD患者777例（實(shí)驗(yàn)組385例，對(duì)照組392例）。Meta分析的結(jié)果（圖3）顯示，SMD=0.35，95%CI：0.10，0.60，P＜0.05，表明運(yùn)功干預(yù)后FEV1/%顯著增加，與對(duì)照組相比有顯著差異。異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=61%），I2＞50%表明異質(zhì)性顯著，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并探討異質(zhì)性的來源。

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估示意圖Figure 2. Schematic Diagram of Cochrane Bias Risk Assessment

表1 納入Meta分析文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of the Studies Included in the Meta-analysis

注：①FVC；②FEV1；③FEV1/%；④FEV1/FVC/%；⑤6MWT；⑥生存質(zhì)量。

這11篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)3篇、抗阻運(yùn)動(dòng)1篇、瑜伽訓(xùn)練3篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練4篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽訓(xùn)練及傳統(tǒng)健身功法干預(yù)后，COPD患者的FEV1/%均有增高趨勢(shì)。但是僅有傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.34，95%CI：0.05，0.63，P＜0.05），其他3種運(yùn)動(dòng)方式均無顯著性差異，表明COPD患者經(jīng)過規(guī)律性的太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法訓(xùn)練之后，F(xiàn)EV1/%能夠顯著增加（圖4）。

為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)肺功能指標(biāo)的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響較小，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定，并采用傳統(tǒng)漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖都能形成較好的左右對(duì)稱性分布，不存在明顯的發(fā)表偏倚或其他偏倚（圖5）。

為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，從干預(yù)周期、訓(xùn)練頻率、被試年齡、發(fā)表年限、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間6個(gè)方面進(jìn)行Meta回歸分析（表2）。干預(yù)周期、訓(xùn)練頻率、被試年齡、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間對(duì)此異質(zhì)性均未見顯著影響，發(fā)表年限P＜0.05是較為明顯的異質(zhì)性來源且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/%影響的森林圖Figure 3. Forest Plot of Exercise on FEV1/% of COPD Patients

圖4 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者FEV1/%影響的亞組分析Figure 4. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on FEV1/% of COPD Patients

2.4.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/FVC/%的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/FVC/%的影響，共涉及COPD患者657例（實(shí)驗(yàn)組324例，對(duì)照組333例）。Meta分析的結(jié)果（圖6）顯示，SMD=0.64，95%CI：0.18，1.10，P＜0.05，表明運(yùn)功干預(yù)后FEV1/FVC/%顯著增加，與對(duì)照組相比有顯著差異。異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=86%），I2＞50%表明存在很大的異質(zhì)性，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并探討異質(zhì)性的來源。

表2 影響COPD患者FEV1/%的異質(zhì)性因素Meta回歸分析結(jié)果Table 2 Meta-regression Analysis of Heterogeneity Factors Affecting FEV1/% of COPD Patients

這10篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)3篇、抗阻運(yùn)動(dòng)1篇、瑜伽訓(xùn)練1篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練5篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽訓(xùn)練及傳統(tǒng)健身功法干預(yù)后，COPD患者的FEV1/FVC/%均有增高趨勢(shì)。但是只有有氧運(yùn)動(dòng)（SMD=0.43，95%CI：0.02，0.84，P≤0.05）和傳統(tǒng)健身功法（SMD=1.05，95%CI：0.02，2.08，P≤0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽無顯著性差異。表明COPD患者經(jīng)過規(guī)律性的傳統(tǒng)健身功法和有氧運(yùn)動(dòng)之后，F(xiàn)EV1/FVC/%能夠顯著增加（圖7）。

為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)肺功能指標(biāo)的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響較小，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定，并采用傳統(tǒng)漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖都能形成較好的左右對(duì)稱性分布，不存在明顯的發(fā)表偏倚或其他偏倚（圖8）。

表3 影響COPD患者FEV1/FVC/%的異質(zhì)性因素Meta回歸分析結(jié)果Table 3 Meta-regression Analysis of Heterogeneity Factors Affecting FEV1/FVC/% of COPD Patients

為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，從干預(yù)周期、訓(xùn)練頻率、被試年齡、發(fā)表年限、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間6個(gè)方面進(jìn)行Meta回歸分析（表3）。訓(xùn)練頻率、被試年齡、發(fā)表年限、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間對(duì)此異質(zhì)性均未見顯著影響，干預(yù)周期P＜0.05是較為明顯的異質(zhì)性來源且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，得知干預(yù)周期小于8周的文獻(xiàn)有1篇（Simpson et al.，1992），而其他文獻(xiàn)干預(yù)周期均大于8周，據(jù)此我們推斷干預(yù)周期大于8周對(duì)改善COPD患者FEV1/FVC/%能力越具有良好的效果。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FVC的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，共有6篇文獻(xiàn)研究了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FVC的影響，共涉及COPD患者533例（實(shí)驗(yàn)組269例，對(duì)照組264例）。Meta分析的結(jié)果（圖9）顯示，SMD=1.69，95%CI：0.30～3.08，P≤0.000 1，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)后FVC呈顯著性增加，與對(duì)照組相比有顯著差異。各組間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=93%），I2＞50%表明存在很大的異質(zhì)性，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并探討異質(zhì)性的來源。但是由于納入文獻(xiàn)數(shù)量小于10篇因而不做漏斗圖和Meta回歸分析。為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)肺功能指標(biāo)的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響較小，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖5 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/%的漏斗圖Figure 5. Funnel Plot of Exercise on FEV1/% of COPD Patients

圖6 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/FVC/%影響的森林圖Figure 6. Forest Plot of Exercise on FEV1/FVC/% of COPD Patients

圖7 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者FEV1/FVC/%影響的亞組分析Figure 7. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on FEV1/FVC/% of COPD Patients

這6篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)2篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練4篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過2種不同的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)后，F(xiàn)VC均有提高趨勢(shì)，且都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有氧運(yùn)動(dòng)（SMD=1.69，95%CI：0.30，3.08，P≤0.000 1），傳統(tǒng)健身功法（SMD=0.30，95%CI：-0.08，0.69，P≤0.05），表明COPD患者經(jīng)過規(guī)律性的傳統(tǒng)健身功法和有氧運(yùn)動(dòng)之后，F(xiàn)VC能夠顯著提高（圖10）。

圖8 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1/FVC/%的漏斗圖Figure 8. Funnel Plot of Exercise on FEV1/FVC/% of COPD Patients

2.4.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，共有7篇文獻(xiàn)研究了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1的影響，共涉及COPD患者545例（實(shí)驗(yàn)組274例，對(duì)照組271例）。SMD=0.51，95%CI：0.19，0.83，P＜0.05，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)后FEV1呈顯著性增加，與對(duì)照組相比有顯著差異（圖11）。各組間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=65%），I2＞50%表明存在很大的異質(zhì)性，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并探討異質(zhì)性的來源。但是由于納入文獻(xiàn)數(shù)量小于10篇因而不做漏斗圖和Meta回歸分析。為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)肺功能指標(biāo)的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響不大，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

這7篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)2篇、瑜伽訓(xùn)練1篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練4篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過3種不同的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)后，F(xiàn)EV1均有提高趨勢(shì)，且都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)健身功法（SMD=0.54，95%CI：0.01，1.07，P≤0.05）和有氧運(yùn)動(dòng)（SMD=0.49，95%CI：0.15，0.84，P≤0.05）兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而瑜伽（SMD=0.47，95%CI：-1.00，1.94，P＞0.05）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明COPD患者經(jīng)過規(guī)律性的傳統(tǒng)健身功法和有氧運(yùn)動(dòng)之后，F(xiàn)EV1能夠顯著提高（圖12）。

圖9 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FVC影響的森林圖Figure 9. Forest Plot of Exercise on FVC of COPD Patients

2.4.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者6MWT的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，共有18篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者6MWT的影響，共涉及COPD患者970例（實(shí)驗(yàn)組491例，對(duì)照組479例）。Meta分析的結(jié)果（圖13）顯示，SMD=0.49，95%CI：0.33，0.65，P≤0.000 01，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)后6MWT顯著性增加，與對(duì)照組相比有顯著差異。各組間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＜50%不具有異質(zhì)性。同樣使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)6MWT效應(yīng)量的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響較小，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

這18篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)5篇、抗阻運(yùn)動(dòng)3篇、瑜伽訓(xùn)練5篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練5篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過4種不同的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)后，6MWT均有增高趨勢(shì)，且都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有氧運(yùn)動(dòng)（SMD=0.58，95%CI：0.13，1.02，P≤0.05），抗阻運(yùn)動(dòng)（SMD=0.46，95%CI：0.06，0.87，P≤0.05），瑜伽訓(xùn)練（SMD=0.44，95%CI：0.16，0.72，P≤0.05），傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練（SMD=0.48，95%CI：0.19，0.77，P≤0.001）（圖 14）。并采用傳統(tǒng)漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖都能形成較好的左右對(duì)稱性分布，不存在明顯的發(fā)表偏倚或其他偏倚（圖15）。

2.4.6 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的Meta分析

在納入的文獻(xiàn)中，有14篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)對(duì)生存質(zhì)量干預(yù)效果的影響，共涉及COPD患者808例（實(shí)驗(yàn)組411例，對(duì)照組397例），Meta分析的結(jié)果（圖16）顯示，SMD=-0.59，95%CI：-0.87，-0.31，P≤0.000 1，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)后呼吸困難指數(shù)顯著下降，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=69%），I2＞50%表明存在很大的異質(zhì)性，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并探討異質(zhì)性的來源。

這14篇文獻(xiàn)中包括有氧運(yùn)動(dòng)4篇、抗阻運(yùn)動(dòng)2篇、瑜伽訓(xùn)練4篇、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練4篇。根據(jù)不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過有氧運(yùn)動(dòng)、瑜伽訓(xùn)練、傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)后，呼吸困難指數(shù)均有下降趨勢(shì)，且都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有氧運(yùn)動(dòng)（SMD=-0.60，95%CI：-0.84，-0.36，P≤0.000 1），瑜伽訓(xùn)練（SMD=-0.65，95%CI：-1.20，-0.11，P≤0.05），傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練（SMD=-0.80，95%CI：-1.52，-0.07，P≤0.05），而抗阻運(yùn)動(dòng)后呼吸困難指數(shù)差異不明顯（SMD=0.29，95%CI：-1.16，1.75，P＞0.05）（圖17）。

圖10 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者FVC影響的亞組分析Figure 10. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on FVC of COPD Patients

圖11 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者FEV1影響的森林圖Figure 11. Forest Plot of Exercise on FEV1 of COPD Patients

圖12 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者FEV1影響的亞組分析Figure 12. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on FEV1 of COPD Patients

圖13 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者6MWT影響的森林圖Figure 13. Forest Plot of Exercise on 6MWT of COPD Patients

圖14 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者6MWT影響的亞組分析Figure 14. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on 6MWT of COPD Patients

為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析逐個(gè)剔除納入的研究，評(píng)估每一個(gè)研究對(duì)生存質(zhì)量指標(biāo)的影響，研究結(jié)果表明，各個(gè)研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對(duì)肺功能指標(biāo)的影響較小，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定，并采用傳統(tǒng)漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖都能形成較好的左右對(duì)稱性分布，不存在明顯的發(fā)表偏倚或其他偏倚（圖18）。

為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，從干預(yù)周期、訓(xùn)練頻率、被試年齡、發(fā)表年限、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間6個(gè)方面進(jìn)行Meta回歸分析（表4）。訓(xùn)練頻率、被試年齡、發(fā)表年限、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間對(duì)生存質(zhì)量研究間的異質(zhì)性均未見顯著影響，干預(yù)周期P＜0.05是較為明顯的異質(zhì)性來源且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，得到干預(yù)周期小于8周的文獻(xiàn)有3篇（Ng et al.，2014；Paneroni et al.，2019；Yoshika，2016），其他文獻(xiàn)干預(yù)周期均大于8周，因此推斷干預(yù)周期大于8周，對(duì)呼吸困難指數(shù)影響越大，對(duì)影響COPD患者生存質(zhì)量的效果越佳。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究Meta分析所納入的23篇文獻(xiàn)均為RCT研究，使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，隨機(jī)序列產(chǎn)生只有1個(gè)為不明確風(fēng)險(xiǎn)，其他為低風(fēng)險(xiǎn)；分配隱藏分別包括高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)、不明確風(fēng)險(xiǎn)18個(gè)、低風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)；參與者盲法包括3個(gè)不清楚，其他都為高風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)局變量評(píng)價(jià)盲法包括5不清楚，其他都是高風(fēng)險(xiǎn)；丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)有1個(gè)不清楚，其他都為低風(fēng)險(xiǎn)；選擇性報(bào)告包括4個(gè)不清楚、19個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚除了3個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)、1個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)，其他都為不明確風(fēng)險(xiǎn)。Jadad質(zhì)量評(píng)分結(jié)果，絕大部分文獻(xiàn)都為中等質(zhì)量以上，因此本研究納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較高，研究結(jié)論具可信度。

表4 影響COPD患者生存質(zhì)量的異質(zhì)性因素Meta回歸分析結(jié)果Table 4 Meta-regression Analysis of Heterogeneity Factors Affecting Quality of Life of COPD Patients

3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者康復(fù)效果分析

在本研究的Meta分析中，選取FVC、FEV1、FEV1/%、FEV1/FVC/%4個(gè)指標(biāo)來反映患者肺功能變化，選取6MWT以及生存質(zhì)量［圣喬治呼吸問卷（St George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ）、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）、慢性呼吸系統(tǒng)問卷（Chronic Respiratory Questionnaire，CRQ）］作為指標(biāo)來評(píng)估COPD患者病情改善情況，以此討論運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD患者肺功能能力及生存質(zhì)量的影響。

圖15 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者6MWT的漏斗圖Figure 15. Funnel Plot of Exercise on 6MWT of COPD Patients

結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可增強(qiáng)COPD患者肺功能能力，增加6 min步行距離，降低患者呼吸困難指數(shù)，提高生存質(zhì)量。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺功能能力、6MWT和生存質(zhì)量改善效果的異質(zhì)性來源的探討中，對(duì)23篇文章做了Meta回歸分析，數(shù)據(jù)顯示：1）訓(xùn)練頻率、被試年齡、被試人數(shù)和單次訓(xùn)練時(shí)間對(duì)異質(zhì)性沒有顯著影響；2）發(fā)表年限是運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)FEV1/%異質(zhì)性的主要來源，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3）干預(yù)周期是運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)FEV1/FVC/%以及生存質(zhì)量改善效果異質(zhì)性的主要來源，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)周期大于8周時(shí)對(duì)這2個(gè)指標(biāo)影響較大。

圖16 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者生存質(zhì)量影響的森林圖Figure 16. Forest Plot of Exercise on Quality of Life of COPD Patients

為了探討不同運(yùn)動(dòng)方式的影響效果，本研究將在繼續(xù)追蹤原研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，探求對(duì)COPD患者更加科學(xué)有效的不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)方法。

Meta分析研究結(jié)果表明，抗阻訓(xùn)練有助于增加功能性腿部力量，敏捷性和平衡感（Rikli et al.，1999），對(duì)6MWT的改善有積極影響?？棺栌?xùn)練可改善COPD患者的肌肉力量，改善的程度與對(duì)COPD患者的研究（Bernard et al.，1999）相似?？棺栌?xùn)練并沒有使生存質(zhì)量進(jìn)一步提高，抗阻訓(xùn)練未能顯著改變CRQ評(píng)分（尤其是呼吸困難評(píng)分），但是有可能通過抗阻訓(xùn)練來改善某些日常生活活動(dòng)，提升生活的幸福感（Simpson et al.，1992）。4項(xiàng)針對(duì)中度和重度COPD患者的研究（Bernard et al.，1999；Ortega et al.，2002）為制定運(yùn)動(dòng)處方提供建議：培訓(xùn)課程為期8～12周，每周進(jìn)行2次或3次，對(duì)手臂和腿部進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。通常沒有規(guī)定每節(jié)力量訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間（在Bernard的研究中為45～99 min）。

瑜伽訓(xùn)練未能有效影響COPD患者的肺功能能力，但對(duì)6WMT以及生存質(zhì)量皆產(chǎn)生積極方面影響。Pomidori等（2009）的研究表明，瑜伽干預(yù)過后可提高COPD患者的靜息血氧飽和度（SpO2）以及運(yùn)動(dòng)能力，呼吸困難強(qiáng)度出現(xiàn)小幅下降。在本研究所選取的5篇有關(guān)瑜伽訓(xùn)練的文獻(xiàn)中，采用了包括 Suryabhedana、Nadishuddhi、IAYT 和大笑瑜伽等多種方式進(jìn)行干預(yù)，為期至少6周，每周進(jìn)行3次課程，每次課程不少于60 min，具有參考價(jià)值。

有氧運(yùn)動(dòng)可有效提高肺功能能力［FVC、FEV1、FEV1/FVC/%］、6MWT以及生存質(zhì)量，鍛煉COPD患者呼吸肌，提高呼吸肌耐力，從而提升肺活量，其作用機(jī)制可能是擴(kuò)張痙攣的小動(dòng)脈而防止細(xì)支氣管氣道的閉陷，使肺內(nèi)的氧彌散，肺泡氣的氧分壓提高，同時(shí)使患者的通氣量、殘氣量増加，最終通過降低動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓和提高氧分壓而改善患者的臨床癥狀和體征（Cleutjens et al.，2017；Engel et al，2016；Schroff et al.，2017）。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的關(guān)鍵組成部分之一，訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間3個(gè)參數(shù)構(gòu)成了訓(xùn)練計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)處方。雖然對(duì)于COPD患者的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的特點(diǎn)尚未得到廣泛研究，但是可以從有關(guān)研究（Casaburi et al.，1991；Maltais et al.，1997）中得到經(jīng)驗(yàn)，更高強(qiáng)度的訓(xùn)練可能會(huì)帶來更好的生理訓(xùn)練效果，包括減少分鐘通氣量和降低心率，從而減少高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難。高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的目標(biāo)在操作上已被定義為至少在遞增的最大運(yùn)動(dòng)測(cè)試中達(dá)到最高工作率的60%～80%：持續(xù)干預(yù)12周，每周干預(yù)至少3次，每次持續(xù)時(shí)間60 min。

圖17 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者生存質(zhì)量影響的亞組分析Figure 17. Subgroup Analysis of the Effect of Different Exercise Modes on Quality of Life of COPD Patients

圖18 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的漏斗圖Figure 18. Funnel Plot of Exercise on Quality of Life of COPD Patients

本研究選取以太極拳干預(yù)的文獻(xiàn)為主，以健身氣功八段錦以及健身氣功易經(jīng)筋為補(bǔ)充，統(tǒng)稱為傳統(tǒng)健身功法進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，傳統(tǒng)健身功法對(duì)改善肺功能能力［FVC、FEV1、FEV1/%、FEV1/FVC/%］、6MWT以及生存質(zhì)量皆有積極效果。能防止肺功能進(jìn)一步衰退，從而提高患者的活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“流水不腐，戶樞不蠹”，“動(dòng)”的內(nèi)涵貫穿人體生命活動(dòng)的整個(gè)周期，由此產(chǎn)生了民族傳統(tǒng)健身功法并不斷傳承發(fā)展，太極拳是民族傳統(tǒng)健身功法的重要代表之一，采用的腹式呼吸可訓(xùn)練膈肌與腹肌，增加收縮力，調(diào)形可使機(jī)體放松，減少非隨意肌的興奮程度和隨意肌參與緊張工作收縮的纖維數(shù)目，使呼吸肌得到充分休息。太極拳使呼吸和動(dòng)作密切結(jié)合，提高了呼吸效率，使減退的肺功能得以恢復(fù)（姚彥萍，2004）。Kiatboonsri等（2007）的有關(guān)研究表明，在干預(yù)過程中，與步行和呼吸運(yùn)動(dòng)相比，COPD患者提高了對(duì)太極拳鍛煉的依從率。結(jié)合COPD是中老年人中最常見的慢性呼吸道疾?。ㄖ茆曥偷?，2019）這一特征，太極拳有利于改善老年人的平衡功能、柔韌性及關(guān)節(jié)靈活性，對(duì)于提高下肢肌力、本體感覺、平衡能均有顯著影響，能幫助老年人增強(qiáng)抗跌倒能力，運(yùn)動(dòng)難度較小，具有較高的安全性，因此更適合老年人進(jìn)行鍛煉。民族傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練即使在有限的空間內(nèi)也可以輕松地進(jìn)行，并且不需要昂貴的設(shè)備，因此其成為COPD患者便利的鍛煉方式之一，值得推廣。因其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，所以在制定運(yùn)動(dòng)處方的同時(shí)可照顧到不同病情的患者：持續(xù)干預(yù)12周，每周干預(yù)至少3次，每次持續(xù)時(shí)間為60 min。

人體機(jī)能的改變比在某一項(xiàng)指標(biāo)上的改變要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間，患者有必要將技能整合到日常生活中以幫助自身進(jìn)行更好地恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，在康復(fù)過程中不應(yīng)僅拘泥于干預(yù)的周期與每次干預(yù)的時(shí)間，應(yīng)培養(yǎng)自身對(duì)運(yùn)動(dòng)的興趣，COPD患者堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)無論是對(duì)其病情的恢復(fù)還是身心健康皆有積極方面影響。

本研究按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》）（Yoshii et al.，2009）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（Preferred Reporting Item for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）（Knobloch et al.，2011）聲明完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但還存在一定的局限性。

1）本研究?jī)H納入了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未公開發(fā)表的文獻(xiàn)未能納入，一定程度上可能會(huì)影響資料的全面性。

2）作為人群基本特征，COPD患者的年齡、性別病程以及是否吸煙或吸煙年限可能對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響，但所選取的文章提及此特征較少，討論也較少，期待未來有更多的相關(guān)研究進(jìn)一步擴(kuò)充這部分的Meta分析結(jié)果。

3）未來，相關(guān)研究可以探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的影響，是否對(duì)改善患者焦慮產(chǎn)生積極影響，從而為COPD患者提供多樣化的循證醫(yī)學(xué)建議。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD患者恢復(fù)有積極影響。抗阻運(yùn)動(dòng)可改善患者6 min步行距離，瑜伽可改善患者6MWT距離及生存質(zhì)量，有氧運(yùn)動(dòng)以及傳統(tǒng)健身功法訓(xùn)練能改善COPD患者的肺功能能力和6 min步行距離，提高患者運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量以及生存質(zhì)量。