新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫院防護標準(四)
——口罩選擇標準

關素敏 孔亮 侯銳 張艷霞 劉雯 孫書愷 張毅 邱爾臣 劉蕊 劉? 郝寶蓮 張銘

口腔醫務人員在工作中面臨較大感染風險，其原因在于牙科治療產生的含有口腔微生物的氣溶膠在空氣中可飛達2 m遠[1]并在空氣中漂浮30 min以上[2]。激光牙科治療產生的激光煙霧不僅含氣溶膠，還可刺激眼、鼻及咽部黏膜[3]。因此，口腔醫務人員應正確選擇防護用品、做好職業防護，預防感染發生。在新型冠狀病毒肺炎疫情期，更應科學、規范地選用口罩，以保障自身安全。本文簡要概述現代醫用口罩的起源、分類、評價指標、標準要求及使用方法，以期為口腔醫務人員正確選擇及使用口罩提供幫助。

1 現代醫用口罩的產生及在感染控制中的作用

1895 年，德國細菌學家、衛生學家卡爾·弗呂格(Carl Flügge)實驗發現，說話、咳嗽和打噴嚏時，含有細菌的口腔、鼻腔分泌物會飛濺、擴散到空氣中，導致手術傷口感染[4]。受此研究結果啟發，奧地利(現波蘭)醫生米庫利茲·拉德奇(Jan Mikulicz-Radacki)提出，手術過程中術者及其助手應使用1層消毒的致密細布將口、鼻、胡須遮住，以避免術者呼吸道的細菌飛濺到傷口上而造成感染。1897 年，Mikulicz發表文章描述了這種后來被稱為Mikulicz’s mask的口罩[4]。同年10 月，法國外科醫生保羅·伯格(Paul Berger)開始佩戴由6層紗布制成的長方形口罩以預防切口感染[4]。1899 年2 月22 日，Paul Berger在巴黎外科學會上做了“關于手術中口罩使用”的報告，從而使口罩使用得以推廣。因此，醫學界一般將現代醫用口罩的產生歸功于Mikulicz和Paul Berger二人。現代醫用口罩自其出現以來，在感染預防和傳染病控制中起到了舉足輕重的作用。1910 年底，肺鼠疫在我國東北地區暴發流行，伍連德博士調查發現這種疾病通過飛沫傳播，于是他發明了由兩層紗布加內襯棉花而制成、后被稱為“伍氏口罩”的口罩。他要求疫區所有人員佩戴口罩，以控制病原體傳播。戴口罩、嚴密隔離加上其他有效措施，終于使肺鼠疫在5 個月后被徹底消滅、疫情得到控制。

2 醫用口罩種類

我國的醫用口罩分為一次性使用醫用口罩、醫用外科口罩和醫用防護口罩三種[5-7]。一次性使用醫用口罩是用于覆蓋使用者的口、鼻及下頜，在普通醫療環境中佩戴，阻隔口腔和鼻腔呼出或噴出污染物的一次性使用口罩[2]。醫用外科口罩用于覆蓋使用者的口、鼻及下頜，為防止病原體微生物、體液及顆粒物等的直接透過提供屏障，適于臨床醫務人員在有創操作中佩戴[6]。醫用防護口罩是適用于醫療工作環境，過濾空氣中的顆粒物，并阻隔飛沫、血液、體液和分泌物等的自吸過濾式防護口罩[7]。

美國醫用口罩根據美國材料試驗學會(American Society for Testing Materials, ASTM)標準，分為Level 1、2和3三類[8]。歐洲醫用口罩根據EN 14683:2019標準，分為Type I, Type II和Type II R三類[9]。

3 醫用口罩材料

醫用口罩的主體由聚丙烯無紡布制成，外層為紡粘無紡布，中間層為熔噴無紡布，內層為紡粘無紡布或纖維素(cellulose)等其他材料。外層起液體阻隔作用，中間層起過濾作用，內層主要起吸濕作用。

4 醫用口罩材料的評價指標

醫用口罩材料的主要評價指標有以下4 項：

4.1 細菌過濾效率(Bacterial filtration efficiency, BFE)

在規定流量下，口罩材料濾除細菌氣溶膠的百分率。一般使用平均顆粒直徑為(3.0±0.3) μm的金黃色葡萄球菌氣溶膠進行測試。反映口罩材料阻止細菌氣溶膠穿透的能力，數值越大，細菌過濾效果越好。

4.2 顆粒過濾效率(Particle filtration efficiency, PFE)

在規定流量下，口罩材料濾除直徑小于1 μm的氣溶膠顆粒的百分率。 一般采用氯化鈉顆粒物作為非油性顆粒物的測試指標，氯化鈉氣溶膠顆粒CMD為(0.075±0.020) μm，MMAD為(0.24±0.06) μm。反映口罩對亞微米級別顆粒的過濾效果，數值越大，口罩的顆粒過濾效果越好。

4.3 合成血液穿透阻隔效率(Resistance to penetration by synthetic blood)

在一定壓力下，口罩材料對合成血液滲透的阻力。反映口罩隔絕液體的能力，數值越大，阻隔液體的能力越強。

4.4 壓力差(Differential pressure, Δp)：

測量到的口罩材料兩面的壓力差。反映口罩通透性，數值越大，氣流阻力越大，通透性越差。

除以上主要指標外，口罩評價指標還包括：阻燃性能、微生物指標、環氧乙烷殘留量、皮膚刺激性、遲發型超敏反應等。此外，醫用防護口罩還需對口罩的密合性進行測試。

5 醫用口罩材料標準要求

各個國家對醫用口罩材料的要求略有不同，表 1～3提供中國、美國和歐洲醫用口罩材料的主要指標要求。

6 醫用口罩的選擇

在選擇使用醫用口罩時，應主要考慮口罩的防護效能以及佩戴舒適度。防護效果不僅取決于細菌過濾效率、顆粒過濾效率和血液阻隔能力，也受口罩是否貼合面部、 密合性是否良好等因素影響。佩戴的舒適性主要取決于口罩內層材料的透氣性、 柔軟度以及是否含有刺激皮膚、導致皮膚過敏發炎的化學物質。

表 1 中國醫用口罩標準[5-7]

表 2 美國醫用口罩標準(ASTM F2100-11：2018)[8]

表 3 歐洲醫用口罩標準(EN 14683: 2019+AC: 2019)[9]

注：① 僅供患者或其他人員使用，用于減少感染擴散，尤其是在感染流行時；不適于醫務人員在手術室或其他類似醫療環境下使用

根據不同的診療操作，應選擇使用不同的口罩。一般情況下，進行無創、無體液噴濺的口腔診療操作如口腔檢查、取印模或技工室操作等時，可使用一次性使用醫用口罩。進行有創、無菌操作或有體液噴濺的操作時(如使用高速渦輪機、超聲潔牙、種植、牙周手術、外科手術等)應使用醫用外科口罩。為呼吸道傳染病感染患者或疑似感染患者進行治療時，應佩戴醫用防護口罩。必須明確的是，N95口罩是指對非油性顆粒的過濾效率≥95%的口罩，并不等于醫用防護口罩。醫用防護口罩除對顆粒的過濾效率要達到N95要求外，還必須具有表面抗濕性能和合成血液阻隔能力。

由表 1和表 2可見，ASTM標準Level 2、 Level 3口罩標準高于我國的醫用外科口罩，其對0.1 μm的顆粒過濾效率≥98%。因此，有條件時，推薦口腔診療中使用ASTM標準口罩。Level 1適用于不產生液體、噴霧和/或氣溶膠的一般性診療操作，Level 2適用于產生少/中等量液體、噴霧和/或氣溶膠的操作，Level 3適用于產生大量液體、噴霧和/或氣溶膠的操作。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，口罩的選擇應遵循國衛辦醫函〔2020〕75號文件《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》[10]，在全院診療區域均應使用醫用外科口罩。在進行可能有氣溶膠、噴濺、飛沫產生，接診疑似或確診新冠肺炎患者時應佩戴醫用防護口罩。當然，除口罩外，還應根據需要佩戴防護面罩或護目鏡。

7 醫用口罩的佩戴使用

口罩的防護效果不僅取決于口罩本身的效能，還取決于佩戴方式是否正確、佩戴時間是否恰當、被污染時是否及時更換等。

佩戴口罩前，應先進行手衛生，檢查口罩完整性及有效期。佩戴時，遵循以下步驟：將鼻夾側朝上(或褶皺朝下)、深色面(或鼻夾側)朝外置于面部；上下拉開褶皺，使口罩覆蓋口、鼻及下頜；將雙手指尖沿鼻夾由中間至兩邊慢慢向內按壓，直至緊貼鼻梁；適當調整口罩，使口罩周邊充分貼合面部。佩戴時謹記12字口訣：“遮蓋口鼻、兜住下巴、調節鼻夾”，確認佩戴正確。

一般情況下，口罩可佩戴4 h。但如果診療操作時噴濺產生量較大、導致口罩表面有可見污染或表面潮濕時，應立即更換。

8 醫用口罩使用后處理

口罩使用結束后，應先脫去手套、進行手衛生，再按正確順序摘去口罩，摘除口罩時避免接觸口罩外側污染面。將口罩丟棄到感染性醫療廢物垃圾桶中，再次進行手衛生。