OSAHS患者顱面上氣道形態特征及OSAHS與CAD相關性的研究

王璐瑤 孫博寧 張繼東 杜雨晴 崔濤 宋宇

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome, OSAHS)是一種以反復發生呼吸暫停和睡眠時由部分或完全性上氣道塌陷引起的低通氣為特征的睡眠呼吸障礙疾病，伴有間歇性低氧血癥、胸內壓力變化和睡眠間頻繁的微覺醒[1]。臨床上較為常見，流行病調查結果顯示OSAHS男性患病率為22%，女性為17%[2],具有潛在危險性，可并發多種心血管疾病，其在冠心病(CAD)患者中的發生率可高達73%[3]，但OSAHS與CAD的確切關系尚不清楚。OSAHS病因復雜多樣，男性、高齡和肥胖因素已得以證實[4]，其中關于顱面硬組織與氣道軟組織因素對OSAHS的影響，目前卻仍有一定爭議。故本研究通過比較OSAHS組與非OSAHS組顱面硬組織、上氣道寬度和舌骨位置測量指標的差異，并進一步研究非OSAHS組和不同嚴重程度OSAHS分組中Gensini評分的變化，以探討OSAHS與CAD的相關性，分析OSAHS患者的顱面上氣道形態特征，從顱面形態學角度研究OSAHS的可疑病因，為預防與治療OSAHS，從而為降低CAD風險提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月～2019 年1 月青島大學醫學院附屬醫院心內科收治的186 例疑似OSAHS、經冠狀動脈造影已確診CAD的患者作為研究對象，根據呼吸暫停低通氣指數AHI將患者分為兩大組，實驗組均為OSAHS患者(AHI≥5 次/h，120 例)，平均年齡(57.83±8.31) 歲，包括輕度(5≤AHI≤20 次/h，35 例)、中度(2040 次/h，42 例)3 個亞組；對照組為非OSAHS患者(AHI<5 次/h，66 例)，平均年齡(54.29±7.47) 歲。各組患者在年齡、性別、體重、吸煙史、糖尿病及高血壓等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：① 40～75 歲；② 至少有2 種OSAHS癥狀(夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠碎片化); ③ 多導睡眠圖診斷為以阻塞性為主的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者,AHI≥5； ④ 單頜余留牙≥10顆；⑤對照組AHI<5，無OSAHS癥狀。

排除標準:①中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②上氣道腫物或壓迫氣道的疾病；③阻塞性肺疾病；④影響呼吸中樞的疾病, 如腦干腫瘤或梗死等；⑤甲狀腺低下、垂體瘤等疾病；⑥慢性失眠；⑦顳下頜關節紊亂綜合征；⑧重度牙周炎。

本研究經青島大學醫學院附屬醫院倫理委員會批準(批準號：QYFYKYLL 2017-19)。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監測 患者均在睡眠監測前2 d開始禁止服用茶、酒以及安眠藥等鎮靜類藥物，使用Stardust II便攜式睡眠監測儀(Wellkang，Melbourne，FL，USA)進行連續7 h以上的睡眠呼吸監測，對患者進行診斷分組。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標準是：由睡眠監測儀監測到的呼吸暫停(口鼻呼吸停止超過10 s)和低通氣(呼吸氣流減少到正常氣流強度的50%，伴有血氧飽和度下降>4%)>30 次，或AHI≥5。

1.2.2 冠狀動脈造影 由3 位經驗豐富的主治醫師進行冠狀動脈造影，采用血管造影機圖像處理系統對冠狀動脈狹窄進行定量分析。CAD冠狀動脈造影診斷標準：至少1 個冠狀動脈或其主要管腔狹窄>50%表明陽性結果。

Gensini評分：根據冠狀動脈造影結果，使用Gensini評分系統[5]對冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定。

1.2.3 頭顱側位片拍攝 采用頭顱定位X線攝影機拍攝(Gendrix，意大利)，70 kV、 9 mA,放射時間1.25 s。 要求患者拍攝時處于站立位，水平目視前方，牙齒處于牙尖交錯位，嘴唇自然閉合，面部肌肉放松，眶耳平面(FH平面)平行于地面，勿吞咽。

顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置的測量：通過應用Winceph 8.0計算機輔助頭影測量分析軟件對兩組患者頭顱側位片進行測量分析。所有標志點的描記和項目的測量均由同一位醫師操作，重復測三次，取平均值。測量項目主要包括顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置標志點的測量(圖 1，表 1)。

Fig 1 Measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組Gensini評分的比較(表 2)

單因素方差分析顯示4 組間Gensini評分差異有統計學意義(P<0.01)，OSAHS越嚴重，Gensini評分越高。組間兩兩比較發現，非OSAHS組低于輕、中、重度OSAHS組(P<0.05)；輕度OSAHS組低于重度OSAHS組(P<0.05)；中度OSAHS組低于重度OSAHS組(P<0.05)；輕、中度OSAHS兩組間沒有統計學差異(P>0.05)。

表 1 顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測量項目及定義

表 2 非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組Gensini評分的比較

Tab 2 Comparison of Gensini scores among non- OSAHS group and light, moderate and severe OSAHS groups

OSAHS分組例數Gensini評分F值P值非OSAHS6619.53±11.15①輕度OSAHS3527.66±15.53②33.920.000**中度OSAHS4334.51±19.54③重度OSAHS4253.37±23.17

注：**P<0.01；①非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組比較，P<0.05；②輕度OSAHS組與重度OSAHS組比較，P<0.05；③中度OSAHS組與重度OSAHS組比較，P<0.05

2.2 OSAHS組和非OSAHS組顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測量項目比較(表 3)

OSAHS組代表下頜骨位置的ANB角>對照組(P<0.05)，SNB角<對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，代表上頜骨位置的SNA角無統計學差異(P>0.05)，說明OSAHS患者上頜骨的發育和位置多無明顯異常，而下頜骨多有后縮，呈II類骨面型趨勢；OSAHS組上氣道后間隙、中氣道間隙及后氣道間隙均有縮窄，僅上氣道后間隙差異具有顯著性(P<0.05)；OSAHS組軟腭較對照組過長(P<0.01)、過厚(P<0.01)，差異有統計學意義；對于代表舌骨位置的H-C3(P<0.01)、H-MP(P<0.01)，OSAHS組顯著大于對照組，說明OSAHS患者舌骨呈前下位。

表 3 OSAHS組和對照組顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測量項目比較

Tab 3 Comparison of measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position between OSAHS and control groups

測量項目OSAHS組(n=120)非OSAHS組(n=66)P值SNA81.71±2.9982.24±3.200.258SNB78.85±3.4080.02±3.690.031①ANB4.50±2.303.76±2.220.035①SPAS11.89±3.5213.01±2.900.021①MAS8.55±2.388.88±2.530.388PAS9.66±3.1710.41±3.540.142SPL37.48±4.5632.77±3.730.000②SPT11.03±2.637.46±2.510.000②H-C341.38±4.7535.41±3.200.000②H-MP20.08±4.6212.22±3.750.000②

注：與非OSAHS組相比，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

OSAHS與CAD之間的關系及可能的病理機制已引起臨床的高度關注。Tan等[6]發現合并有OSAHS的CAD患者的總動脈粥樣硬化體積比非OSAHS患者大。Bikov等[7]證明OSAHS與冠狀動脈粥樣硬化斑塊存在率相關。本研究結果顯示，OSAHS組冠狀動脈狹窄程度明顯較非OSAHS組重；非OSAHS及OSAHS輕、中、重度四組間Gensini評分差異有統計學意義,且隨AHI的增加而增加，提示OSAHS與CAD密切相關，OSAHS可加重CAD患者的動脈粥樣硬化程度。國外一項對睡眠呼吸紊亂患者為期2.9 年的隨訪結果顯示，隨著AHI的增加，冠心病的風險增加，即使在調整了心血管傳統危險因素(高血壓和BMI)后也是如此[8]。可見OSAHS能通過一定的病理生理機制影響CAD的發生與發展。

OSAHS對冠心病可能的影響機制:①反復呼吸暫停引起的低氧血癥可使交感神經系統過度激活，會收縮血管、增加心輸出量[9]，使血管平滑肌重塑和肥大、增加氧耗量，導致心肌缺血缺氧性損害；②間歇性低氧引起血小板聚集性增強、血小板快速活化和高凝狀態[10]，促進了血栓的形成和動脈粥樣硬化的發生；③氧化應激，進一步導致脂質過氧化[11]、血管內皮細胞損傷以及炎癥因子的釋放；④夜間缺氧可影響脂蛋白受體活性，導致血脂升高，加重動脈粥樣硬化的程度。

既往研究提示顱面部骨骼和上氣道軟組織結構的解剖關系共同決定了上氣道的通暢性[12]。本研究結果發現，OSAHS患者多下頜后縮且順時針旋轉，可能是由于頦舌肌的附著后下移位使舌根更貼近咽后壁，因而使舌占后氣道間隙比例增加，導致舌咽部氣道間隙狹窄。OSAHS患者軟腭較正常人長且厚，占上氣道后間隙和中氣道間隙比例大，導致腭咽部氣道狹窄。舌骨的垂直位置較正常對照組低，由于下頜舌骨肌的牽拉，OSAHS患者睡眠時更傾向于張口呼吸，從而導致下頜骨和舌向后移位[13]，舌根部會更多的集中在下咽區，減小了氣道間隙。關于舌骨矢狀向的位置，國內外研究有一定的爭議，本研究發現舌骨在矢狀向上位置更靠前，可能與舌骨肌群的呼吸代償有關。李長濤等[14]認為OSAHS患者舌骨矢狀位置越向前，呼吸紊亂程度就越嚴重，是因為頦舌肌肌電活性增大，從而牽拉舌骨向前。也有研究顯示OSAHS患者舌骨較正常人向后移位[15]，Hei 等[16]認為OSAHS患者舌骨距頦結節的水平距離較大，且舌骨位置越靠后，AHI越大。由于OSAHS患者多為中老年人，隨著年齡的增長，上氣道擴張肌的敏感性會降低，口咽部肌肉松弛，舌骨的位置也會下降，均會加劇氣道間隙的狹窄。

對于已發生OSAHS的患者，應進行積極的治療，以預防CAD的發生或減輕CAD的嚴重程度。目前OSAHS的治療方法主要有持續氣道正壓通氣(CPAP)、正畸矯治和外科手術。臨床上的首選治療方法是CPAP，研究證明有效的CPAP治療(每晚>4 h)可改善血管內皮功能障礙和炎癥，增強內皮修復能力[17]，降低凝血能力和血栓形成的風險[18-19]，能有效降低血液粘度和血小板活性[20]。對于輕中度OSAHS患者以及CPAP耐受或依從性差的重度患者，口腔矯治器是很好的選擇，包括下頜前伸器、阻鼾器、壓膜-拉桿式口腔矯治器等，研究發現戴用口腔矯治器，腭咽區域面積顯著增大，最小負壓力由-83 Pa減低到-59 Pa，咽腔的阻力也由250 Pas/L降低到145Pas/L[21]。此外，中老年OSAHS患者可早期服用如他汀類等抗動脈粥樣硬化藥物，對預防冠心病發生發展，降低心血管事件風險均有重要意義。

總之，本研究的結果表明OSAHS患者多為II類骨面型，下頜后縮，軟腭厚長，舌骨前下移位。此外，OSAHS患者發生CAD的風險較一般人群大，二者密切相關，AHI越大，冠狀動脈就越狹窄。因此，對于顱面上氣道形態具有上述高危傾向的患者應盡早行功能矯治或正畸正頜治療，以預防和減輕OSAHS的發生發展。為了降低冠心病的發病率，改善預后，OSAHS作為冠心病的危險因素，應予以及時的預防和治療。