改良雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石效果觀察

蔣林哲，王月華，孟憲穎

1吉林市人民醫院，吉林吉林132001；2吉林醫藥學院

隨著對膽囊功能的深入研究，人們發現膽囊不僅是存儲、濃縮及排泄膽汁和調節膽管壓力的器官，還具有一定的免疫功能[1]，腸道和膽管內的A抗體主要由膽囊黏膜分泌[2]。研究顯示，膽囊切除術后遠期易誘發膽總管結石、膽汁反流性胃炎、脂肪瀉、膽囊切除術后綜合征等并發癥[3，4]，嚴重影響患者的生活質量，故臨床提出了保膽治療的理念，保膽取石成為更多患者的選擇。目前，大部分醫院行常規雙鏡聯合保膽取石術，我們在臨床實際操作過程中，充分考慮患者的需求與損傷控制的原則，對常規雙鏡聯合保膽取石術進行優化，觀察其治療效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月～2019年3月吉林市人民醫院收治的膽囊結石患者36例。納入標準：①經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石；②經99Te ECT或口服膽囊造影證實膽囊功能正常；③經99Te ECT檢查膽囊未顯影，但術中能夠取凈結石，證實膽囊管通暢。排除標準：膽囊處于急性炎癥期，包括化膿、膽囊頸部結石嵌頓等；合并膽總管結石；膽囊腺肌病或膽囊壁不均勻性增厚，不能排除膽囊惡性病變；膽囊萎縮；超聲證實膽囊有分隔；合并黃疸或證實肝內、外膽管結石，膽總管梗阻；有胰腺炎病史。將患者隨機分為觀察組和對照組各18例，觀察組男5例、女13例，年齡(50.3±14.7)歲，合并冠心病2例、高血壓4例、糖尿病2例；對照組男6例、女12例，年齡(49.2±12.0)歲，合并冠心病3例、高血壓3例、糖尿病3例。兩組性別、年齡、合并癥比較差異均無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署手術同意書。

1.2 手術方法 使用日本Olympus公司的CV-190腹腔鏡系統及OES纖維膽管鏡系統，由同一醫師實施手術。對照組采取常規雙鏡聯合保膽取石術。于緊靠臍孔下方作長約10 mm縱行切口，置入10 mm Trocar，待CO2氣腹建立完成后置入腹腔鏡鏡頭，于劍突下2 cm處作10 mm切口作為主操作孔，再于鎖骨中線肋下緣3cm處穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。常規探查膽囊，充分暴露膽囊，評估膽囊大小、膽囊壁顏色、血管分布、膽囊壁柔軟度。用電鉤縱行切開膽囊底部1～2 cm，吸凈膽汁，膽管鏡檢查，確認膽囊黏膜是否變薄或增厚，有無壁間結石，膽固醇息肉，取凈結石，確認無結石殘留，膽囊頸管通常，并可見膽汁反流，用3-0可吸收線連續縫合全層膽囊切口并折返行漿肌層縫合加固。用生理鹽水沖洗腹腔，從劍突下切口取出標本。臍部切口用可吸收線間斷縫合。

觀察組采取改良雙鏡聯合保膽取石術。于臍孔下緣作半圓形切口約1.0 cm，提起切口皮瓣上緣，手術刀柄頓性分離，找尋臍部瘢痕為標記，在其下方約0.3 mm處尖刀切開白線及腹膜，直視下置入10 mm Trocar。建立CO2氣腹，于劍突下2～3 cm處做5 mm切口，腹腔鏡引導下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔，再于腋前線肋下緣3 cm處穿刺3 mm Trocar作為副操作孔。標本袋固定一根絲線從臍部放入腹腔備用。常規探查膽囊，充分暴露膽囊，評估膽囊大小、膽囊壁顏色、血管分布、膽囊壁柔軟度。用電鉤縱行切開膽囊底部1～2 cm，吸凈膽汁，膽管鏡檢查，確認膽囊黏膜是否變薄或增厚，有無壁間結石，膽固醇息肉，取凈結石，確認無結石殘留，膽囊頸管通常，并可見膽汁反流，用3-0可吸收線連續縫合全層膽囊切口并折返行漿肌層縫合加固。用生理鹽水沖洗腹腔,標本袋裝入結石后提拉絲線由臍孔取出結石。臍部切口用可吸收線反褥式縫合。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中失血量、術后疼痛程度、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后并發癥(膽漏、出血、切口感染等)、住院時間。術后第1天采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度。術后1個月采取問卷方式對患者進行滿意度調查，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。術后對患者隨訪至少12個月，每3個月復查彩超，觀察結石復發情況。

2 結果

2.1 兩組圍手術指標比較 兩組術中失血量、住院時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組手術時間、術后開始下床活動時間、肛門排氣時間少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組VAS及滿意度評分比較 觀察組VAS低于對照組，滿意度評分高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS及滿意度評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發癥及復發情況比較 兩組術后均無并發癥發生。36例患者術后隨訪6～14個月，未發現結石復發。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的“金標準”。隨著腹腔鏡技術的發展，微創保膽取石技術日趨成熟，可滿足保膽取石的技術要求，已廣泛用于膽囊及膽管結石的治療[5～8]。目前微創保膽取石的術式以常規雙鏡聯合保膽取石術為主，為了減少患者的痛苦、提高切口的美觀度，本研究對常規雙鏡聯合保膽取石術進行改良與優化，并與常規雙鏡聯合保膽取石術進行比較。結果顯示，兩組術中失血量、住院時間比較差異無統計學意義，觀察組手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間均較對照組縮短，術后VAS較對照組降低，患者滿意度提高。兩組術后均無并發癥發生，隨訪6～14個月未發現結石復發。通過比較，發現改良雙鏡聯合保膽取石術式較常規雙鏡聯合保膽手術具有明顯優勢，現總結如下。

改良臍部切口的優勢：①臍孔是前腹壁的重要標志，臍部無脂肪組織，僅以皮膚、筋膜和腹膜直接相連，是腹壁上最薄弱的部位。腹部皮膚在臍部有緊密黏連而固定，不易發生移位和分離，可最大限度避免穿刺引起的腹壁隧道、腹壁血管損傷、腹壁氣腫、腹腔臟器損傷可能[9]。②臍孔下緣弧形切開皮膚后將臍部瘢痕作為一個標識，在該下方3 mm處直接切開白線及腹膜就可以直視下入腹，避免損傷腹腔內臟器，血管等，提高手術安全性。③從該孔取標本，距皮膚直線距離最短，組織彈性較好，伸縮性強，故非常方便取出手術標本，節省手術時間。④切口縫合時可直視下完整縫合腹膜及白線，避免臍疝的發生[10]。⑤我們采用3-0可吸收縫線反褥式縫合切口，線結在皮下筋膜層，縫合后皮緣對合良好，不會有蜈蚣樣瘢痕。⑥皮膚上的紋理有一定的方向，稱Langer線，沿該線作切口，形成的瘢痕最為纖細。因此在臍下方行弧形切口更符合解剖結構，減少瘢痕，并隱藏在臍窩內，實現隱瘢痕化，達到更加美觀的要求，減少了腹壁瘢痕給患者造成的心理負擔，尤其對瘢痕體質者[11]。

改良劍突下切口優勢：①劍突下切口將常規10 mm切口改為5 mm切口，對周圍組織破壞更小，而且與膽囊底部距離較近，有利于術中膽管鏡探查。保膽取石術成功的關鍵在于取凈結石，故膽管鏡檢查是不可省略的重要操作，膽管鏡可以評估膽囊壁的情況，如伴有膽固醇息肉或附壁結石時可應用活檢鉗取出，而且可明確膽囊管通常情況，必要時可將取石網籃伸入膽囊管取出殘留小結石。行膽管鏡檢查時膽管鏡頭端可套入透明軟膠管，避免膽管鏡頭端對膽囊黏膜的損傷或出血情況的發生。②常規雙鏡聯合保膽手術經該孔取標本，腹壁組織較厚，不可避免增加取出難度，結石較大時需延長切口，反復牽拉，頓性擴張切口等操作增加組織及局部神經末梢損傷，術后疼痛較重，且術后為了防止腹壁疝的發生需要閉合腹膜，縫合難度較大，增加手術時間。

右肋下微型切口的優勢：①取右側肋下3 mm小切口作為副操作孔，未改變主副操作器械的操作平面及角度，未增加手術醫師的操作難度，操作醫師可按平時習慣的術式操作，即使膽囊與周圍組織有黏連時也可以輕松分離，避免組織牽扯撕裂、出血等情況的發生。②良好的操作平面及角度是快捷、安全、完美縫合膽囊壁的必要條件，可避免縫合不當所致的膽囊壁出血或膽汁漏等。③手術完畢后該切口不必縫合，不僅縮短了手術時間，還滿足了廣大患者的美觀需求。

綜上所述，改良雙鏡聯合保膽取石術保留了常規雙鏡聯合保膽手術的操作平面及角度優勢，減小劍突下及右側肋下戳孔的直徑，減少損傷，減輕疼痛，實現術后早期下床運動，縮短肛門排氣時間，加速患者康復；改良臍部戳孔的部位及方法，減少副損傷及并發癥的發生；改良臍部切口及反褥式縫合方法，更符合解剖特點，使切口隱瘢痕化，更加美觀。改良雙鏡聯合保膽取石術較常規雙鏡聯合保膽手術具有明顯的優勢，患者滿意度提高，依從性更佳，值得臨床推廣。