惡性腫瘤患者院內及院外發生靜脈血栓栓塞癥的分布特征比較

何麗麗，曹國磊，羅琴

新疆醫科大學第三臨床醫學院，烏魯木齊830011

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)與深靜脈血栓形成(DVT)。據統計，4%～20%的腫瘤患者將在某個發病階段發生VTE，且發生率在診斷后的初始階段是最高的[1]，其中一部分惡性腫瘤患者在明確診斷前就已發生VTE。VTE臨床表現隱匿，可使患者預后惡化、加大治療難度，住院期間各種醫療手段如手術、放化療等均可增加惡性腫瘤患者發生VTE的風險[2]。因此，對發生VTE的惡性腫瘤患者進行早期識別并避免增加VTE風險的治療手段，及早進行干預，對改善患者預后尤為重要。與院外患者相比，院內患者因有創操作及放化療等因素增加VTE風險，但VTE診斷較及時，能夠及早干預，可能因此獲得更好的預后。本研究對431例惡性腫瘤患者在院內及院外期間發生VTE的情況進行回顧性分析，比較院內和院外兩種不同暴露因素下惡性腫瘤患者發生VTE的分布及影響，旨在幫助醫務人員早期識別VTE患者并改善其預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2017年1月1日～12月31日我院收治的70 529例腫瘤患者中，收集發生VTE的431例患者的資料，其中男169例、女262例，年齡(54.8±13.9)歲。PE診斷標準參照2015年《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[3]，DVT診斷標準參照美國胸科醫師學會關于《DVT的診斷治療》第9版指南[4]。以在住院期間新發生、住院超過2 d的內科患者及在麻醉下手術患者出院后90 d內新發生的VTE事件為院內血栓組[5]，共334例；其余97例為院外血栓組。納入標準：經病理或影像學檢查確診的惡性腫瘤；VTE診斷符合上述診斷標準；住院天數<90 d。排除標準：既往有血栓栓塞癥病史；入院前90 d內有創傷史；良性腫瘤。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料(包括性別、年齡、基礎疾病)、腫瘤特征(包括腫瘤部位、病理類型、TNM分期、分化程度)、血栓部位以及出院轉歸(復查血管B超或肺動脈CTA提示血栓較前好轉或消失為有效，提示血栓無明顯變化或增多為無效)。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 院內血栓組男120例、女214例，年齡(53.6±14.1)歲；院外血栓組男49例、女48例，年齡(58.8±12.3)歲。院內血栓組女性比例(62.8%)高于院外血栓組(49.5%)，年齡低于院內血栓組(P<0.05或0.01)。院外血栓組合并腦血管病及肺部感染的比例高于院內血栓組(P<0.05)，其余基礎疾病的比例兩組比較無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎疾病比較[例(%)]

2.2 兩組腫瘤分布特征比較

2.2.1 兩組腫瘤部位的分布特征及差異 院內血栓組中肺、消化系統、乳腺惡性腫瘤比例居前三位，院外血栓組中肺、消化系統、婦科惡性腫瘤比例居前三位。以同一腫瘤部位進行統計，院內血栓組乳腺惡性腫瘤患者比例高于院外血栓組(P<0.01)，其他部位惡性腫瘤患者在兩組中的分布差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.2.2 兩組病理類型、TNM分期、分化程度的分布特征及差異 兩組VTE均主要發生于腺癌、中低分化、分期晚的惡性腫瘤，但兩組病理類型、TNM分期、分化程度的差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組血栓部位分布特征 院內血栓組血栓部位以頸部DVT多見(其中89.8%的患者有頸部深靜脈置管術史)，而院外血栓組血栓以下肢DVT為主。見表3。

2.4 兩組出院轉歸情況 院內血栓組有效314例(94.0%)，無效11例(3.3%)，死亡9例(2.7%)；院外血栓組分別為81(83.5%)、7(7.2%)、9(9.3%)。兩組有效率、無效率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，院外血栓組病死率高于院內血栓組(P<0.05)。

3 討論

VTE是惡性腫瘤的嚴重并發癥，嚴重影響腫瘤患者的治療效果及生活質量。本研究中，97例院外VTE患者占2017年我院所有VTE的22.5%，可見有較多患者入院前就已發生VTE，且發生VTE的患者出血風險也大大增加，生存期較非VTE患者明顯縮短[6]，因此早期識別VTE患者對改善患者預后至關重要。有研究顯示，女性惡性腫瘤患者發生VTE的風險高于男性[7，8]，本研究431例患者中男169例、女262例，女性顯著多于男性，與文獻報道相符。此外，院內血栓組女性比例高于院外血栓組，分析其原因可能為：女性特有的腫瘤疾病(如婦科惡性腫瘤)發病率較高，VTE風險亦高于男性，且卵巢癌為高VTE風險腫瘤；雖然乳腺癌為低VTE風險腫瘤[9]，但因其發病率高，女性腫瘤患者基數大，VTE總體人數高于男性；女性VTE風險可能與育齡婦女循環生殖激素的變化或激素療法(即口服避孕藥)相關[10]。而院內乳腺癌女性VTE高發原因可能與他莫昔芬輔助治療，導致更顯著的V Leiden突變相關，V Leiden是乳腺癌婦女VTE風險評估重要因素[11]。因此對女性患者入院時，特別是考慮婦科惡性腫瘤時應尤其予以重視，注意監測凝血功能、四肢血管超聲等，在院接受腫瘤治療的女性患者亦應警惕VTE的發生。

表2 兩組腫瘤分布特征比較[例(%)]

注：a院內血栓組有明確病理的患者為147例，院外血栓組為47例；b院內血栓組有明確分化程度的患者為87例，院外血栓組為34例；c院內血栓組有明確分期的患者為248例，院外血栓組為73例。

表3 兩組血栓部位構成情況(%)

現有研究顯示，高齡、腺癌、低分化、分期晚、合并感染可作為惡性腫瘤患者并發VTE的獨立危險因素[8，12～14]。本研究結果顯示，兩組VTE患者均具有以上特點，但相比較之下，院外血栓患者年齡仍顯著高于院內血栓組，需引起注意。老年患者臨床表現遲鈍，就診意識差，容易延誤治療。且正在接受化療的惡性腫瘤患者中，>70歲的高齡患者與≤70歲的患者相比，發生VTE的風險幾乎增加了2倍[15]。高齡已成為院內及院外并發VTE均無法忽視的重要因素。合并腦血管病及肺部感染的患者更容易于院外并發VTE，分析其原因可能與腦血管病患者長期臥床，活動減少，合并感染的患者體內炎癥因子增加激活凝血機制而觸發VTE相關[16]。院外患者因未得到及時干預，VTE風險升高。因此在臨床上高齡同時合并肺部感染或腦血管疾病的患者應警惕VTE形成，并積極進行VTE篩查，必要時可予以預防性抗凝治療。對于惡性腫瘤患者入院VTE風險評估時年齡界值是否需調整,尚待進一步研究。

此外，院內、院外血栓組的血栓部位也存在明顯差異，院內血栓組以頸部DVT為主，院外血栓組以下肢DVT為主。統計發現，頸部靜脈血栓患者中89.8%有頸部深靜脈置管術史，提示深靜脈置管術可能是院內血栓形成的重要因素之一，對行深靜脈置管患者應注意監測凝血功能、頸部血管超聲，以及時排查血栓。

惡性腫瘤并發VTE會嚴重影響患者預后及腫瘤本身的治療。有研究顯示，合并VTE的惡性腫瘤患者較未合并VTE者生存期明顯縮短[17]，并且在惡性腫瘤診斷3個月內死亡風險最高[18]。本研究顯示，院外血栓組病死率明顯高于院內血栓組，提示院外發生血栓的患者短期預后較院內差。這多與院外患者未及時發現VTE存在并予以治療有關，入院后的血栓患者多因醫務人員積極的排查，及時診治，使VTE得到有效控制，預后也更好。如及早識別合并VTE的患者并盡早進行干預，避免進行促進血栓形成的相關操作，可改善患者預后，但如何更好地改善遠期預后尚需進一步研究。

惡性腫瘤患者為VTE高危人群，針對疑似惡性腫瘤入院患者的VTE風險評估及早期識別對改善患者預后有重要意義。高齡、合并腦血管病及肺部感染的患者更容易于院外發生VTE，短期預后也較差，因此當具有上述特點的患者入院時應及早進行VTE的篩查，必要時行預防性抗凝治療，避免延誤治療。當患者出院時，應囑患者院外規律抗凝治療，定期返院復查，以降低VTE的復發率，尤其應對高齡患者進行宣教。關于女性激素水平對VTE的影響,仍需進一步研究。