乳腺導管內乳頭狀瘤—影像學技術的選擇

青島大學附屬醫院乳腺影像科，山東 青島 266000

乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）是發生于乳腺導管上皮的良性病變，約占乳腺良性病變的5.3%，發病年齡以30～50歲女性居多，多因乳頭溢液而就診，且有一定的惡變率，占6%～8%［1-2］，因此受到臨床醫師的高度重視［3］。數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）作為一種新興的乳腺X線攝影技術，可以克服乳腺結構對重疊病變的影響，有利于病變的檢出，具有廣泛的應用前景。DBT在國內外的應用研究主要針對惡性病變，對屬于良性而有惡性傾向病變的研究，尤其是DBT對乳腺IDP的檢出和診斷至今罕有文獻報道。本研究旨在比較DBT、數字乳腺X線攝影（digital mammography，DM）與超聲檢查對乳腺IDP的診斷價值，以期選擇合適的檢查方法，從而提高乳腺IDP的早期檢出率，達到早診斷、早治療的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

雙側DM、患側DBT檢查經青島大學附屬醫院倫理委員會批準作為乳腺疾病患者術前常規的檢查方法。回顧并分析2016年12月—2019年12月于青島大學附屬醫院經手術后病理學檢查證實的790例乳腺IDP患者的臨床資料，共986個病灶。將207個IDP伴不典型增生病灶及83個IDP伴原位癌病灶予以排除，納入567例患者（共有696個乳腺IDP病灶），其中36例患者為多發病灶，余531例為單發病灶。567例患者中24例患者病變發生于雙側乳腺，241例患者病變位于右側乳腺，302例位于左側乳腺，共591側乳腺患病，其中458側乳腺有臨床癥狀。其中可觸及腫塊213例（46.5%），乳頭溢液191例（41.7%）（淡黃色107例、血性46例、暗褐色23例、無色11例、乳白色4例），腫塊并溢液40例（8.7%）（淡黃色31例、血性7例、暗褐色1例、乳白色1例），14例（3.1%）因對側惡性病變而行同時手術后發現病變。

1.2 DBT、DM及超聲檢查

術前采用美國Hologic公司的Selenia Dimensions DM機對患者進行DBT及DM檢查；采用德國Siemens公司ACUSON-S2000或日本Hitachi公司的EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行超聲檢查。參考2013年版乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）對腫塊樣病變進行評估。雙側乳腺DM及患側乳腺DBT資料由兩名具有多年工作經驗的放射科醫師，在不知最終病理學結果及病變部位的情況下，評估乳腺IDP的影像學表現、檢出情況及BI-RADS分類等，意見出現分歧時通過討論達成一致。超聲資料由2名超聲醫師根據超聲系統所保存的超聲圖像及歷史報告進行討論分析，達成一致意見。

1.3 診斷標準

根據2013年版BI-RADS對病變進行分類，將BI-RADS 3、4A類歸為診斷符合，將BI-RADS 2、4B、4C及5類歸為誤診。依據BI-RADS對乳腺構成進行分類，將乳腺構成c、d歸為致密型乳腺，將乳腺構成a、b歸為非致密型乳腺。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，對DBT、DM及超聲的檢出率及診斷符合率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。當比較兩種檢查方法檢出率及診斷準確率之間的差異時，若n≥40且1≤T＜5時采用校正的χ2檢驗，如果n＜40或T＜1則采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 DBT、DM及超聲對乳腺IDP的BI-RADS分類結果

DBT、DM及超聲對乳腺IDP的BI-RADS分類結果見表1。

表1 DBT、DM及超聲對乳腺IDP診斷的BI-RADS分類結果［n］

2.2 DBT、DM及超聲對乳腺IDP檢出及診斷的差異

DBT、DM及超聲對全部乳腺IDP的檢出率分別為60.6%、44.7%及99.0%，差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖1）。DBT、DM及超聲對全部乳腺IDP診斷符合率分別為51.3%、39.4%及80.2%，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。

圖1 典型病例1（女性，46歲，左側乳腺淡黃色溢液，左側乳腺IDP）的影像學表現

表2 DBT、DM及超聲對乳腺IDP檢出及診斷的差異

2.3 DBT、DM及超聲對不同乳腺構成中的IDP檢出及診斷的差異

所有IDP患者中致密型乳腺共564個病灶，對于致密型乳腺，DBT、DM及超聲檢出率分別為56.2%、41.0%及99.3%；診斷符合率分別為47.9%、37.1%及80.9%，DBT高于DM，超聲高于DBT，超聲高于DM，且差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖2）。所有IDP患者中非致密型乳腺患者共132個病灶，對于非致密型乳腺，DBT、DM及超聲檢出率分別為79.5%、60.6%及97.7%；診斷符合率分別為65.2%、49.2%及77.3%，DBT高于DM，超聲高于DBT，超聲高于DM，且差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。

圖2 典型病例2（女性，47歲，右側乳腺淡黃色溢液，右側乳腺IDP）的影像學表現

表3 DBT、DM及超聲對不同乳腺構成中乳腺IDP檢出及診斷符合率的差異［n（%）］

3 討 論

DBT是一種新興的DM，可以克服乳腺結構對重疊病變的影響，且對于微小鈣化、病變的形態、邊緣、大小及周圍結構均較DM顯示更加清楚、明確［4-5］。但DBT在國內外的應用研究主要針對惡性病變，對于良性病變而有惡性傾向的研究，尤其是DBT對乳腺IDP的檢出和診斷以及影像特征分析至今罕有文獻報道。Francis等［6］發現44%乳腺IDP于DM未見異常表現。本研究總結55.3%（385/696）IDP于DM未見明顯異常表現，與上述文獻報道大體一致。文獻［7-9］報道IDP的DM影像學表現多種多樣，有表現為具有三維空間占位的腫塊影或沒有三維空間占位的非腫塊影，如酷似惡性病變的結構扭曲。且本研究總結發現，IDP的影像學表現多為類圓形和橢圓形，邊界清楚，等密度腫塊影；部分非腫塊樣病變多表現為非對稱致密影及結構扭曲。本研究顯示，60.6%（422/696）IDP于DBT檢出，高于DM的檢出率且差異有統計學意義。分析原因是IDP表現為等密度影時，易掩蓋于正常纖維腺體組織背景下，此時DM受乳腺構成的影響很難檢出病變，而行DBT檢查，可以判斷是否有掩蓋病變，從而提高病變的檢出率。本研究總結DBT將IDP高估為惡性病變為9.3%（65/696），DM為5.3%（37/696），DBT高于DM，但差異無統計學意義，分析其原因可能：① 當乳頭狀瘤內存在硬化或梗死時，病變向周圍間質組織假性浸潤，引起結構扭曲、糾集，影像學表現常為放射狀改變，酷似惡性病變，這種表現有時與浸潤性癌鑒別困難；② 當IDP病變表現為周圍結構扭曲且伴有微鈣化，鈣化分布成簇時，這種表現與導管原位癌鑒別困難。

超聲檢查不受乳腺構成的影響，對分析囊實性成分及檢出非鈣化性病變的靈敏度較高，為IDP的首先檢查方法。文獻［10-11］報道IDP的超聲表現多為邊界清楚或分葉狀低回聲腫塊或擴張導管內低回聲腫塊。本研究共有696個IDP病灶，超聲共檢出689個，其檢出率為99.0%，明顯高于DBT和DM，且差異有統計學意義。分析本研究IDP的超聲表現多為邊界清楚低回聲腫塊及擴張導管內實性腫塊，與上述文獻報道一致。本研究發現，超聲將IDP的擬BI-RADS分類4B、4C及5的比例較高，為18.8%（131/696），可能是因為部分病變的影像表現為腺體結構雜亂，內回聲不均勻，酷似導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的表現。有文獻［12］報道，DCIS的超聲表現可為腺體結構雜亂區，由此可見IDP有時與DCIS無法鑒別，提示此種情況應該考慮到乳腺IDP的可能性，避免高估病變。

有文獻［13-14］總結得出，對于乳腺構成為致密型的年輕患者，應側重于超聲檢查；對乳腺構成為非致密型腺體的中老年患者，應側重于乳腺X線攝影檢查；而對于首選方法診斷陰性的患者，均有必要選用另一種方法作為補充診斷。針對IDP影像檢查選擇公認首選超聲，但隨著DBT技術的產生，是否具有對檢出乳腺IDP的優勢存在一定爭議。Francis等［6］發現超聲檢查檢出乳腺IDP的靈敏度（95%）高于乳腺X線攝影（66%）。對于DM與DBT、DBT與超聲的對比研究少有研究報道。而本研究發現，DBT較DM、超聲較DBT對IDP的檢出率及診斷符合率均較高，且差異均有統計學意義，同時發現對于致密型乳腺及非致密型乳腺IDP，DBT較DM、超聲較DBT及超聲較DM均具有較高的檢出率及診斷符合率，差異均有統計學意義，因此乳腺構成可以影響不同檢查方法對病變惡檢出率及診斷符合率［15］。由此可見，DBT作為一種新興技術對于IDP病變的檢出、診斷符合率及影像表現均較DM具有一定優勢，但低于超聲。因此，對于臨床懷疑IDP病變，首選超聲檢查，必要時結合DBT，這對病變的檢出及正確診斷具有重要的臨床意義。