某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)生和護士對合理身體約束的認知現(xiàn)狀調查

錢海蘭 吳娟 李靜逸 胡雁

1南通大學附屬醫(yī)院，南通，226001；2復旦大學護理學院，上海，200032

身體約束是指用物理或機械裝置施加于患者的身體或貼近患者的身體附近，以限制患者自由活動或正常接觸自己的身體[1]。危重癥患者由于疾病本身和治療相關因素，常常出現(xiàn)譫妄、煩躁狀態(tài)或自行中斷侵入性治療措施甚至自傷行為[2]。為避免患者自傷、傷人或治療中斷，我國重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)患者身體約束率達45.7%[3]。身體約束可能對患者的生理、心理狀態(tài)及其家屬的心理產(chǎn)生負性影響[4]。國外相關約束指南建議在約束前由醫(yī)師、護士、康復師等多學科人員共同對患者進行全面評估和決策，護士執(zhí)行醫(yī)生開具的約束臨時醫(yī)囑[5-7]。國內(nèi)學者提倡在實施約束時應加強醫(yī)護間的合作，以減少不必要的身體約束[8]。研究顯示，護士的約束行為與約束知識呈正相關[9-10]。近年來，研究者多關注護士對約束的認知水平和態(tài)度，而對于ICU這一特殊環(huán)境下的醫(yī)生群體對合理身體約束的調查研究鮮見。本研究通過調查某三級甲等醫(yī)院ICU醫(yī)生、護士對合理身體約束的認知情況，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生管理者開展針對性的培訓提供依據(jù)，促進本土化約束規(guī)范的盡早制定。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2018年7月，便利抽取某三級甲等醫(yī)院綜合ICU、呼吸內(nèi)科ICU、心臟病ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU共6個ICU的41名醫(yī)生和141名護士作為調查對象。醫(yī)生的納入標準：具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；在ICU工作3個月以上；知情同意。排除標準：醫(yī)療執(zhí)業(yè)地點非本院。護士的納入標準：具有護士執(zhí)業(yè)資格；在ICU工作3個月以上；護士層級為N1-N4；知情同意。排除標準：護士執(zhí)業(yè)地點非本院；未定級護士。

1.2 研究方法

一般調查表。由研究者自行設計，內(nèi)容包括調查對象的年齡、最高學歷、護士層級、參加工作年限、在ICU工作年限。

醫(yī)務人員合理身體約束知識問卷。由本研究小組在查閱文獻的基礎上，參考國外約束指南[11]、循證中心推薦實踐[12]、護理敏感指標實用手冊[13]，結合國內(nèi)約束研究現(xiàn)狀[14-16]自行設計。醫(yī)生版共10條單選題，包括約束的適應癥、并發(fā)癥、約束評估工具的使用、約束醫(yī)囑的開具、約束與譫妄的關系等，答對1題計10分。分數(shù)越高，表示調查對象對合理身體約束知識的了解越多。護士版含20條單選題和15條多選題，單選題每題2分，多選題每題4分，包括約束的適應癥、并發(fā)癥、約束期間的評估頻次、約束評估工具的使用、約束替代措施、相關護理記錄等。得分越高，代表知識水平越高。

對上述醫(yī)生版和護士版的“醫(yī)務人員合理身體約束知識問卷”進行內(nèi)容效度驗證。選取5位具備以下背景的ICU臨床專家或護理教育專家對問卷進行內(nèi)容效度驗證：①副高級及以上職稱；②臨床專家應具有10年以上ICU專科工作經(jīng)驗，醫(yī)生和護士各兩位；③護理教育專家應具有問卷設計和心理測量學背景。經(jīng)過評定，醫(yī)生版問卷的總內(nèi)容效度為0.90，各條目內(nèi)容效度為0.71-1；護士版問卷總內(nèi)容效度為0.96，各條目內(nèi)容效度為0.71-1。

采用問卷調查法，進行面對面調查，以收集本研究所需資料。調查開始前由調查者向調查對象講解本次調查的目的、調查表的填寫要求、注意事項及保密原則等，并簽署知情同意書。利用科室集體業(yè)務學習時間，通過問卷星發(fā)送調查表到科室微信群，要求調查對象以匿名的方式填寫。共向43名醫(yī)生發(fā)送問卷，回收問卷41份，均為有效問卷，有效回收率為95.35%。共向141名護士發(fā)送問卷，回收有效問卷141份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)、標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比進行統(tǒng)計學描述。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本組研究對象中，41名醫(yī)生中，男32例(78.0%)，女9例(22.0%)；年齡26-50歲(35.49±5.61歲)；工作年限1-25年(10.83±5.83)年；ICU?？乒ぷ髂晗?-25年(9.51±4.93)年；博士7例(17.1%)，碩士20例(48.8%)，本科14例(34.1%)；主任醫(yī)師4名(9.8%)，副主任醫(yī)師6名(14.6%)，主治醫(yī)師23名(56.1%)，住院醫(yī)師8名(19.5%)；來自綜合ICU 15例(36.6%)，神經(jīng)外科ICU 7例(17.1%)，心胸外科ICU 14例(34.1%)，心臟病ICU 2例(4.9%)，呼吸內(nèi)科ICU 2例(4.9%)，神經(jīng)內(nèi)科ICU 1例(2.4%)。141名護士中，男5例(3.5%)，女136例(96.5%)；年齡22-58歲(32.78±6.36歲)；工作年限2-37年(10.49±7.01)年；ICU專科工作年限1-26年(7.38±4.96)年；碩士1例(0.7%)，本科130例(92.2%)，大專10例(7.1%)；主任護師1名(0.7%)，副主任護師8名(5.7%)，主管護師60名(42.6%)，護師及護士72名(51.0%)；來自綜合ICU 53例(37.6%)；神經(jīng)外科ICU 21例(14.9%)；心胸外科ICU 15例(10.6%)；心臟病ICU 22例(15.6%)；呼吸內(nèi)科ICU 13例(9.1%)；神經(jīng)內(nèi)科ICU 17例(12.1%)。

2.2 醫(yī)生合理身體約束知識得分

41名醫(yī)生的合理身體約束知識得分為10-70(46.34±16.85)分，答對率最低的5個條目見表1。

表1 醫(yī)生對合理身體約束知識問卷答對率最低的條目

2.3 護士合理身體約束知識得分

141名護士的合理身體約束知識得分為10-66(35.57±7.68)分，答對率最低的5個條目見表2。

表2 護士對合理身體約束知識問卷答對率最低的條目

2.4 醫(yī)生答對率最低的5個條目與護士答對率比較

表3為 醫(yī)生對合理身體約束知識問卷答對率最低的條目與護士知曉情況比較。

表3 醫(yī)生對合理身體約束知識問卷答對率最低的條目與護士知曉情況比較

3 討論

3.1 ICU醫(yī)生和護士的合理身體約束認知處于低水平且存在相似性

“住院患者身體約束率”作為國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心衡量醫(yī)院服務質量的護理敏感指標之一，已成為近年的研究熱點。本研究結果顯示，ICU醫(yī)生的合理身體約束知識問卷得分10-70(46.34±16.85)分，處于較低水平，尤其對約束評估工具的具體內(nèi)容、約束醫(yī)囑的開具類型、以及更新的約束理念掌握薄弱。這與盧神雷等人的研究結果相似[17]。本研究中，護士的合理身體約束知識得分為10-66(35.57±7.68)分，遠低于李杰紅所調查的43名ICU護士對身體約束知識的知曉率[18]，可能與本研究側重于研究調查對象的合理約束相關知識，而非約束的普遍概念和適應癥等有關。表2顯示，本院各科ICU護士在約束替代措施知識、約束評估工具正確使用以及約束前患者譫妄、煩躁、疼痛等特殊情況預防和處理方面的知識嚴重缺乏。表3中，醫(yī)生答對率最低的5個條目中，僅條目“約束醫(yī)囑的開具類型”醫(yī)生的答對率高于護士的答對率，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明醫(yī)護人員對合理身體約束知識的認知情況存在一定的相似性，ICU醫(yī)生和護士對合理身體約束的關注度和學習頻次、強度不夠，未能及時更新約束理念。目前，我國尚缺乏適合本土ICU患者的約束指南或操作規(guī)范。但已有研究者編制了身體約束評估量表和約束決策輪用于ICU患者約束前和約束過程中的評估，有效降低了患者身體約束率且不增加非計劃性拔管率[19-20]。已有研究表明，身體約束可能會導致患者煩躁[21]、譫妄和產(chǎn)生心理創(chuàng)傷[2，22-23]。作為身體約束操作的主要決策者、實施者和管理者，醫(yī)生和護士在身體約束操作的決策和過程管理中均發(fā)揮著重要作用[24]。ICU醫(yī)生和護士應主動學習約束相關最新知識，采用約束專用評估工具量化患者身體約束的必要性及風險程度，由醫(yī)生開具約束使用的臨時醫(yī)囑，護士負責督促和執(zhí)行，明確職責。同時，醫(yī)護人員應共同關注并重視患者的疼痛、煩躁、譫妄等異常情況，通過醫(yī)護協(xié)作促進患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛達標，并盡可能采用多種約束替代措施，以避免經(jīng)驗判斷所致身體約束措施的不必要和不恰當?shù)氖褂茫档虸CU的不合理身體約束率。

3.2 身體約束相關指南的培訓和本土化規(guī)范的制定迫在眉睫

研究結果表明，醫(yī)生和護士對合理身體約束知識均掌握不足，可能與其所處醫(yī)院的醫(yī)療文化氛圍及醫(yī)院對縮減身體約束的理念關注度不夠、且在對醫(yī)生和護士的培訓中，未能及時更新并考核、檢查合理身體約束知識的落實情況有關。國外相關指南指出，醫(yī)療管理者應提倡并支持營造縮減身體約束的醫(yī)療文化氛圍[12]。各級醫(yī)療衛(wèi)生管理和培訓部門應及時關注國內(nèi)外指南和循證醫(yī)學證據(jù)推薦，完善培訓內(nèi)容，通過理論授課、專題討論會、相關缺陷案例分享等形式幫助ICU醫(yī)護人員更新約束理念，掌握科學的約束評估工具和管理策略，促進ICU患者合理身體約束醫(yī)療文化氛圍的構建。國內(nèi)已有研究者構建并實施約束必要性評估方案，降低了ICU患者的身體約束率[25]。同時，有證據(jù)顯示，管理層向護士提供足夠多的約束替代措施可幫助護士擺脫面臨的約束決策倫理困境[26]。各級主管部門應在循證的基礎上構建和完善ICU患者身體約束相關規(guī)范和流程，幫助醫(yī)護人員合理科學管理ICU出現(xiàn)譫妄、躁動和潛在非計劃性拔管、自傷或傷人等的患者，保證ICU患者的安全，降低醫(yī)療措施對患者生理和心理的不良影響。

3.3 本研究的局限性

本研究僅抽取一家醫(yī)院的醫(yī)護人員作為研究對象，研究結果有一定的局限性，在今后的研究中將進一步擴大樣本量，收集多個中心的資料；同時，本研究的知識問卷由研究者參考相關文獻自行設計，且未能劃分不同的維度，問卷的結構和信、效度檢測需在以后的研究中作進一步的完善。