剖宮產后再孕孕婦陰道試產成功的影響因素

楊金霞

（天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

隨著我國剖宮產率不斷上升以及二孩政策全面放開，剖宮產后再孕孕婦明顯增多，給廣大產科醫務工作者帶來了嚴峻考驗。臨床上既要盡可能降低剖宮產率，減少再次剖宮產給母兒造成的不良影響，又要預見和避免可能發生的子宮破裂對母兒導致的嚴重危害。為了給剖宮產后再孕孕婦選擇合適的分娩方式，降低母兒風險，減少無指征剖宮產，提高陰道分娩率，對我院2016年1月至2018年1月符合陰道試產條件，且孕婦及其家屬選擇陰道試產的515例剖宮產后再孕孕婦進行回顧性研究，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料

將2016年1月至2018年1月，因出現產兆來我院待產的剖宮產后再孕孕婦，且孕婦及其家屬選擇陰道試產的515例孕婦作為研究對象。產程中出現協調性宮縮乏力時，均予以0.5%縮宮素靜滴加強產力。孕婦年齡20～41歲，孕周36+5～42+6周，本次妊娠距前次剖宮產平均時間>3年。陰道試產成功者418例，陰道試產失敗者97例。陰道分娩組孕婦平均年齡(29.43±4.08）歲，平均體重（65.51±4.50）kg；剖宮產組孕婦平均年齡(28.13±3.70）歲，平均體重（66.32±5.01）kg；陰道分娩組平均宮頸Bishop評分為（7.5±1.5）分，剖宮產組平均宮頸Bishop評分為（7.5±2.5）分。

1.2 陰道試產適應證

本次妊娠距前次剖宮產時間不短于18個月；孕前及孕期B超檢查子宮疤痕愈合良好，孕前未見瘢痕憩室，孕期子宮下段肌層連續，厚度≥3mm，孕中晚期無子宮下段疼痛、發脹等不適，產檢子宮下段無壓痛；前次剖宮產指征不存在，本次妊娠無新的剖宮產指征出現；前次剖宮產為子宮下段橫切口，且無切口撕裂、術后感染等；胎兒為單胎頭位，估計體重＜3900g，宮頸Bishop評分≥5分；本次妊娠無嚴重的產科及內科合并癥；孕婦及其家屬同意陰道試產并簽字確認。

1.3 評價指標與方法

比較陰道分娩組及剖宮產組孕婦平均年齡、體重、宮頸Bishop評分以及新生兒體重有無顯著性差異；計算陰道分娩組及剖宮產組前次分娩經陰道試產孕婦所占比例；計算陰道分娩組及剖宮產組順產愿望強烈者所占比例。把研究對象按孕周＜39周和孕周≥39周分為兩組，計算兩組陰道分娩率并比較有無顯著性差異；計算陰道分娩組中孕周＜39周者和孕周≥39周者所占比例，比較有無顯著性差異；計算剖宮產組中孕周＜39周者和孕周≥39周者所占比例，比較有無顯著性差異。

1.4 統計學處理

2 結果

（1）陰道分娩組及剖宮產組孕婦平均年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重無顯著性差異（P>0.05），見表1。前次分娩經歷陰道試產者共339例，此次陰道分娩308例，陰道分娩率為90.86%，前次分娩未經歷陰道試產者176例，此次陰道分娩110例，陰道分娩率為62.50%，二者陰道分娩率有顯著性差異（P<0.05），見表2。此次妊娠順產愿望強烈者400例，陰道分娩360例，陰道分娩率為90.00%，此次妊娠順產愿望不強烈的孕婦115例，陰道分娩58例，陰道分娩率為50.43%，二者陰道分娩率比較有顯著性差異（P<0.05），見表3。

（2）孕周＜39周和孕周≥39周孕婦陰道分娩率有顯著性差異（P<0.05），孕周＜39周者陰道分娩率明顯高于孕周≥39周者，見表4。孕周＜39周339例，陰道分娩300例，陰道分娩率為88.50%，孕周≥39周176例，陰道分娩118例，陰道分娩率為67.05%；陰道分娩組418例，＜39周300例，占71.77%，≥39周118例，占28.23%。

（3）孕周＜39周和孕周≥39周的剖宮產率有顯著性差異（P<0.05），孕周＜39周的剖宮產率明顯低于孕周≥39周的剖宮產率，見表5。剖宮產組97例，孕周＜39周39例，占40.21%，孕周≥39周58例，占59.79%。

表1 陰道分娩組及剖宮產組孕婦平均體重、年齡、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較（±s）

表1 陰道分娩組及剖宮產組孕婦平均體重、年齡、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較（±s）

陰道分娩組剖宮產組P組別 孕婦平均年齡（歲）29.43±4.08 28.13±3.70>0.05 418 97 n 孕婦平均體重（kg）65.51±4.50 66.32±5.01>0.05新生兒平均體重（g）3275±377 3410±391>0.05宮頸Bishop評分7.5±1.5 7.5±2.5>0.05

表2 前次分娩經歷陰道試產與此次陰道分娩的關系（n）

表3 順產愿望與陰道分娩的關系（n）

表4 孕周與陰道分娩的關系（n）

表5 剖宮產與孕周的關系（n）

3 討論

3.1 剖宮產后再孕孕婦陰道試產的必要性

生育對于女性來說是一項非常重要的生活事件，是一個多維的涉及身體、情感、生理、文化和精神等的過程[1]。終止妊娠的方式有陰道分娩、剖宮產。陰道分娩是一種自然分娩方式，較剖宮產對產婦的創傷小。剖宮產是一種手術，是無法陰道分娩孕婦的分娩方式。雖然剖宮產可以減輕分娩疼痛和對胎兒安全的焦慮，但是自然分娩對于孕婦產后生理機能恢復和心理健康而言都是更好的分娩方式，產前教育中應提倡自然分娩[1]。隨著鎮痛及無痛分娩技術的發展、成熟，分娩過程中的疼痛被大大減輕，甚至消失，為廣大孕產婦帶來了福音。近幾十年，我國剖宮產率不斷上升。據報道，我國1980～1984年剖宮產率為19.5%，1985～1988年上升到25.4%，1989～1992年則為35.3%[2]，之后幾年某些地方甚至高達70%。隨著二孩政策的變化，剖宮產后再孕孕婦逐年增加。近年來，由于孕期保健工作的不斷深入，人們認識到陰道分娩更有益于母嬰健康，選擇陰道分娩的孕婦逐年增多，其中以初產婦最為明顯。因此，有關剖宮產后再孕孕婦陰道試產方面的問題，越來越受到產科界關注。

3.2 剖宮產后再孕孕婦陰道試產成功的影響因素

對我院2016年1月至2018年1月515例剖宮產后再孕孕婦進行回顧性研究，比較陰道分娩組與剖宮產組的孕周、年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重、前次分娩是否經歷陰道試產、孕婦及其家屬對分娩方式的最初訴求發現，兩組孕婦年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較無顯著性差異，考慮與病例入選條件有關；孕周、前次分娩是否經歷陰道試產、孕婦及其家屬對陰道分娩的期望值有顯著性差異，說明影響剖宮產后再孕孕婦陰道試產成功的因素有出現產兆時的孕周，即宮頸自然成熟的時間，前次分娩是否經歷陰道試產以及孕婦及其家屬的精神心理因素。孕周＜39周陰道分娩率高，孕周≥39周者陰道分娩率低。孕38周時羊水量約1000ml，孕40周約800ml，孕38～40周羊水量逐漸減少。正常量的羊水對分娩有促進作用，可避免臍帶受壓，在胎位改變時起緩沖作用，避免胎兒窘迫，前羊水囊可促進宮口擴張。前次分娩經歷陰道試產的孕婦此次試產成功率明顯高于未試產的孕婦，考慮與產道松弛度有關，前次分娩經歷陰道試產者，此次類似經產婦試產，故成功率較高。此次陰道分娩愿望強烈的孕婦試產成功率高，屬于精神心理因素對分娩的影響。有些孕婦在孕期就想好要陰道分娩，故在孕期采取有利于陰道分娩的措施，如控制自身及胎兒體重，加強鍛煉等。分娩過程漫長，且伴隨高級別疼痛，需要產婦有勇氣、有信心，信心是士氣，如果沒有信心，則成功的希望也就變小了。

3.3 剖宮產后再孕孕婦陰道試產管理

可試產的剖宮產后再孕孕婦在孕產婦分級管理中屬于一般風險，試產過程中要加強監護，監測生命體征、胎心變化（剖宮產后再孕孕婦發生子宮破裂時的最早、最多的表現為胎心異常）、宮縮強度及頻率、產程進展、子宮形態、下腹有無壓痛、有無異常陰道流血等情況，定時定量半流質飲食，做好隨時中轉剖宮產的準備。如果產房有手術室，則能為剖宮產后再孕孕婦試產時的母嬰安全提供更有力的保障。最新的多中心隊列研究發現，從出現異常情況到手術處理的時間少于30min，一般母兒預后較好[3]。試產過程中，如出現產程進展不順利，或產婦及其家屬不愿繼續試產，應立即剖宮產結束分娩。第二產程禁用腹壓，當胎頭越過坐骨棘平面時，可適當助產縮短第二產程。產后務必探查宮腔是否完整，監測生命體征，注意有無產后出血，警惕子宮破裂引起腹腔內出血。

3.4 提高剖宮產后再孕孕婦陰道分娩率

剖宮產后再孕孕婦陰道分娩率低的原因有以下幾方面：（1）孕婦對剖宮產后再孕陰道試產認識不足，受不正確觀念影響，將危險因素擴大，不愿意陰道試產；（2）醫患關系緊張，醫生工作壓力大，孕婦及其家屬要求高，醫生為了自保故在剖宮產后再孕孕婦分娩方式的選擇上，傾向于剖宮產，不愿多做解釋，且過分強調試產風險。提高剖宮產后再孕孕婦陰道分娩率需從以下幾個方面著手。首先，加強孕期宣教，使孕婦及其家屬充分認識剖宮產及陰道分娩的利弊，知道剖宮產并非萬能。順產的嬰兒平衡性、記憶、學習及模仿等能力明顯強于剖宮產的嬰兒[4]。剖宮產作為一種處理難產、高危妊娠的分娩方式在很大程度上減少了產科并發癥、新生兒并發癥的發生，但它同時也有可能引發其他并發癥[5]，剖宮產不能降低圍產兒死亡率，反而使母嬰并發癥增多[6]。孕婦應均衡孕期營養，控制自身及胎兒體重，如無醫務人員認為需要休息的疾病，則正常工作，家人在孕期及產前給予孕婦鼓勵、支持，避免其受到不良信息影響。其次，醫生作為分娩方式的主要決策者，應該嚴格把握陰道試產指征，鼓勵適合試產的剖宮產后再孕孕婦陰道試產，不過分強調子宮破裂、胎兒死亡等風險，使孕婦對陰道試產失去信心。

總之，符合陰道試產條件的剖宮產后再孕孕婦，陰道試產的相對風險較高，但絕對風險較低，故應在臨床推廣。要嚴格把握剖宮產后再孕孕婦陰道試產適應證及禁忌證，加強產前、產時保健，積極處理產程，與孕婦及其家屬充分、及時溝通，客觀告知風險、并發癥的預測及防范，獲得孕婦及其家屬的理解和支持，發現問題及時果斷處理。此外，要增強產科醫生和助產士陰道助產能力，這樣才能提高產科工作質量，將剖宮產后再孕孕婦陰道試產風險降到最低。