微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后及IL-6、S100B、NSE水平的影響

曾 浩，陳玉霞，成泉江

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，是因患者情緒激動或過度體力、腦力勞動造成血壓驟然上升，撐破腦內(nèi)病變的動、靜脈或毛細(xì)血管，引起的自發(fā)性腦出血[2]。目前，采用外科治療盡早清除血腫，避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，降低致殘率，提高預(yù)后已成為臨床共識[3-4]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)清除血腫效果良好，盡管近年來此手術(shù)已逐漸被小骨窗開顱術(shù)取代，但仍不可避免地會導(dǎo)致腦周圍正常組織損傷。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)在減輕創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上可取得良好的血腫清除效果，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但目前尚未達(dá)成共識。本研究通過比較微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)與開顱小骨窗血腫清除術(shù)患者治療前后血清NSE、S100B、IL-6水平和預(yù)后，旨在探討安全有效的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院2018年1月至2019年3月住院的高血壓腦出血患者132例，采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，66例患者為常規(guī)清除術(shù)組，年齡38～70歲；66例患者為微創(chuàng)組，年齡39～72歲。兩組患者平均年齡、高血壓病程、術(shù)前GCS評分、性別、出血部位比較差異均無顯著性（P＞0.05），見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血的高血壓患者，幕上出血量30～70ml，幕下出血量 20～50ml；（2）生命體征平穩(wěn)，入院時 GCS 評分[6]≥7分；（3）患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干出血患者，并發(fā)腦疝者；（2）伴嚴(yán)重肝腎、血液系統(tǒng)疾病者。

表1 兩組患者資料比較（±s）

表1 兩組患者資料比較（±s）

組別常規(guī)清除術(shù)組（n=66）微創(chuàng)組（n=66）t/χ2 值P值性別（男/女）39/27 40/26 0.137 0.907出血部位（基底節(jié)區(qū) /腦室 /腦葉/丘腦/其他）31/15/11/7/2 29/14/14/7/2 0.761 0.337平均年齡（歲）53.27±11.49 55.21±12.09 0.320 0.729高血壓病程（年）9.14±1.71 9.87±2.06 0.529 0.583術(shù)前GCS評分9.33±1.74 9.16±1.53-0.274 0.726

1.3 方法

1.3.1 微創(chuàng)組 于出血后12～24h采用微創(chuàng)血腫介入抽吸術(shù)。（1）根據(jù)術(shù)前CT檢查確定的血腫位置，用立體定向原理標(biāo)記于體表；（2）確定血腫中心區(qū)域，選擇穿刺點(diǎn)（穿刺點(diǎn)選擇原則：在血腫中心區(qū)域，避開重要血管及功能區(qū)）；（3）采用全身麻醉，用電動顱鉆從穿刺點(diǎn)行微創(chuàng)定向鉆顱后，將14號硅膠腦室引流管經(jīng)導(dǎo)向器緩慢插入血腫中心；（4）對血腫進(jìn)行抽取、引流，術(shù)中抽吸總出血量的30%左右，接顱腦引流袋，調(diào)整引流管位置，使其保持通暢并固定于頭皮處持續(xù)引流，第2天向血腫腔注射3萬U尿激酶，注藥后關(guān)閉引流管1～2h再放開，12h/次。無引流物后拔管，局部縫合并無菌加壓包扎。

1.3.2 常規(guī)清除術(shù)組 患者出血后12～24h進(jìn)行傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)，采用全身麻醉，盡量避開皮層功能區(qū)，以術(shù)前CT檢查最大出血面積、接近顱骨最小距離點(diǎn)作為小骨窗開顱穿刺點(diǎn)；以穿刺點(diǎn)為中心點(diǎn)做直徑3～4cm的小骨窗，直視下用小吸引器清除血腫后，放置引流管。

表2 兩組治療前后7d血清IL-6、S100B、NSE水平比較（±s）

表2 兩組治療前后7d血清IL-6、S100B、NSE水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

組別 術(shù)前IL-6（pg/ml）術(shù)后24h S100B（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前NSE（μg/L）術(shù)后24h常規(guī)清除術(shù)組（n=66）微創(chuàng)組（n=66）t值P值12.68±2.29 13.07±2.67 0.429 0.679 31.72±5.41*22.16±3.59*-13.272 0.001 0.49±0.16 0.51±0.11 0.726 0.370 0.93±0.22*0.62±0.15 11.082 0.001 14.37±2.17 14.62±2.63 0.364 0.751 28.41±5.07*19.03±3.76*16.257 0.001

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)前、術(shù)后24h抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清 NSE、S100B、IL-6 水平；（2）拔管后復(fù)查頭顱CT，計算血腫清除率，血腫清除率=1-（術(shù)后7天出血量/術(shù)前出血量×100%）以及并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）預(yù)后：采用日常生活能力量表（ADL）于術(shù)后6個月評價兩組預(yù)后[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血清IL-6、S100B以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個月生存狀況采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清IL-6、S100B、NSE水平比較

兩組術(shù)前血清IL-6、S100B、NSE水平比較差異無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后24h，微創(chuàng)組血清S100B水平較術(shù)前略有升高，但差異無顯著性（P＞0.05）；常規(guī)清除術(shù)組 IL-6、S100B、NSE水平較術(shù)前明顯升高，微創(chuàng)組IL-6、NSE水平較術(shù)前明顯升高，差異有顯著性（P＜0.05）。術(shù)后24h，微創(chuàng)組血清IL-6、S100B、NSE水平均低于常規(guī)清除術(shù)組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無顯著性（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.3 兩組預(yù)后比較

兩組均無死亡病例。微創(chuàng)組預(yù)后良好率明顯高于常規(guī)清除術(shù)組，差異有顯著性（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月生存狀況比較（n）

3 討論

3.1 微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對IL-6水平的影響

微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)是指利用CT精確定位后，于最大出血面積、最小接近顱骨距離作為穿刺點(diǎn)，將顱骨、硬腦膜鉆破置入導(dǎo)管，輔以液化劑后進(jìn)行緩慢抽吸引流，逐步縮小及清除血腫，最終降低顱內(nèi)高壓，減少出血后繼發(fā)的腦損傷及并發(fā)癥，挽救患者生命的一種手術(shù)方式[8-9]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科疾病的治療也趨于微創(chuàng)化，微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)作為一種操作簡單、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血的治療，但治療效果尚存在爭議[10]。IL-6是機(jī)體細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的重要成員[11]，當(dāng)腦組織受到損傷時，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞均可產(chǎn)生IL-6，使血清IL-6水平升高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前血清IL-6水平差異無顯著性，術(shù)后24h，IL-6水平均較術(shù)前明顯升高，差異有顯著性。術(shù)后24h微創(chuàng)組血清IL-6水平顯著低于常規(guī)清除術(shù)組，說明微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對腦組織的損傷小于傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

3.2 微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對NSE、S100B水平的影響

NSE是一種烯醇化酶，廣泛分布于神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)中，參與糖酵解過程[12]。S100B是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，分布于腦組織的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中[13]。正常情況下，NSE、S100B在血清中含量極低，當(dāng)腦組織發(fā)生創(chuàng)傷、供氧不足時，神經(jīng)元可誘導(dǎo)腦組織變性、壞死，破壞血腦屏障，使血清NSE、S100B含量升高[14-15]。因此，血清NSE、S100B水平可用于評價腦出血嚴(yán)重程度、反映神經(jīng)功能損傷情況，并可預(yù)測預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前S100B、NSE水平差異無顯著性，術(shù)后24h微創(chuàng)組NSE水平較術(shù)前明顯升高，差異有顯著性，血清S100B水平較術(shù)前略有升高，但差異無顯著性；常規(guī)清除術(shù)組S100B、NSE水平較術(shù)前明顯升高，差異均有顯著性。術(shù)后24h，微創(chuàng)組血清IL-6、S100B、NSE水平均低于常規(guī)清除術(shù)組，差異有顯著性，說明微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對大腦神經(jīng)組織的損傷小于傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

3.3 微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)對預(yù)后的影響

兩組術(shù)后6個月均無死亡病例，微創(chuàng)組預(yù)后良好率明顯高于常規(guī)清除術(shù)組，差異有顯著性。微創(chuàng)組血腫清除率為90.21%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，常規(guī)清除術(shù)組分別為92.14%、19.70%，兩組比較差異無顯著性。說明微創(chuàng)介入血腫抽吸術(shù)血腫清除效果較好。微創(chuàng)組除5例發(fā)生消化道出血外，其他并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)清除術(shù)組，提示應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后出血的發(fā)生。微創(chuàng)血腫介入抽吸術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：（1）微創(chuàng)穿刺留置引流管抽吸血腫，對腦組織損傷小，可沖洗血腫腔，降低再出血風(fēng)險；（2）使用硅膠軟管抽吸，穿刺道變形性良好，引流效果佳；（3）采用立體定向技術(shù)可避免出現(xiàn)預(yù)定靶點(diǎn)因定位誤差出現(xiàn)穿刺偏離，提高穿刺準(zhǔn)確性；（4）輔以液化劑后將血腫液化，大大提高了血腫清除率。

綜上所述，微創(chuàng)血腫介入抽吸引流術(shù)在高血壓腦出血的治療上有極大優(yōu)勢，前景廣闊，可能會成為腦出血治療研究的熱點(diǎn)，將其與顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合，進(jìn)行通道內(nèi)給藥可實(shí)現(xiàn)腦出血患者個性化、精細(xì)化治療。但是目前仍有諸多問題尚待解決，如抽吸時硅膠軟管偶爾會出現(xiàn)塌陷、堵塞、密閉性欠佳等，還需進(jìn)一步改進(jìn)。