臨床藥師參與骨科圍術期2型糖尿病患者血糖管理的實踐與效果分析

王 靜，陳伯華，殷曉芹，吉順莉，羅 佳，貝宇飛，趙文霞，高 捷*

0 引言

我國糖尿病患者患病率逐年增加，合并糖尿病的手術患者日趨增多，研究表明，50%糖尿病患者一生中需要進行1次手術，50歲以后實施手術者占75%[1]。血糖升高會延緩患者的傷口愈合，延長住院時間，增加術后感染率和死亡率[2-4]，因此，圍手術期血糖管理對于糖尿病患者尤為重要。當前圍術期2型糖尿病血糖管理存在一些問題，如外科醫生較關注手術，對于高血糖未給予高度重視，且對于降糖藥物的使用缺乏經驗，導致有些圍術期2型糖尿病患者得不到及時有效的管理；同時，由于醫療資源的缺乏，入住外科的2型糖尿病患者得到內分泌專科醫師的管理和指導較為有限。國外的相關診療標準提出了多學科合作的工作方式，如藥師參與糖尿病的管理[5]。2017版的《中國住院患者血糖管理專家共識》中也提及藥師是糖尿病管理團隊中重要的一員[6]。目前我國內分泌專業臨床藥師針對糖尿病患者的藥學服務大多集中在內分泌專科，對于外科糖尿病患者圍術期血糖的管理較少涉及。2018年10月我院內分泌專業臨床藥師進駐骨科，參與了圍術期2型糖尿病患者的血糖管理。本文通過臨床研究來評價藥師在2型糖尿病患者圍術期血糖管理中的作用，以加強臨床圍術期血糖管理，體現臨床藥師價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 (1)納入標準：①2018年10月至2019年7月骨科進行擇期手術治療的患者；②年齡≥18歲；③符合2017年美國糖尿病學會有關2型糖尿病的診斷標準[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1C≥6.5%。無糖尿病典型癥狀時需重復檢測予以確認。(2)排除標準：①自動出院患者、死亡患者；②病情嚴重，無法進行有效溝通的患者；③妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機方法 通過公式在Excel表中生成208個隨機數字來實現隨機分組。

1.2.2 患者基本信息的采集 兩組患者均在干預前完成基本信息的收集，包括患者的姓名、性別、年齡、入院診斷、登記號、糖尿病病程、血糖等基本情況。

1.2.3 分組 對照組采用傳統的血糖管理模式，降糖治療無臨床藥師參與，由管床醫生自行確定降糖方案或者請內分泌醫生會診后給予治療方案，然后外科醫生自行管理血糖模式。

干預組在對照組實施的基礎上增加了臨床藥師參與血糖管理環節，主要干預措施有：①內分泌專科臨床藥師首先進行藥學問診和藥學評估，查看糖尿病患者原先的降糖藥物，并標注對血糖有影響的藥物；②臨床藥師對患者進行藥學監護，包括醫囑審核和血糖情況監護，一旦發現醫囑不合理或血糖控制不佳，及時向醫生提出個體化的用藥建議；③觀察和及時報告相關不良反應；④患者在院的用藥指導和出院的用藥教育，包括藥物的服用方法，低血糖的預防和處理等。見圖1。

圖1 藥師參與圍術期血糖管理流程圖

1.3 血糖達標目標[6]空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖7.8～10 mmol/L。低血糖診斷標準：任意血糖≤3.9 mmol/L。

1.4 統計學方法 所有數據均使用SPSS 13.0進行統計分析，計數資料以百分比表示，數據比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 對照組共納入患者104例，其中男55例，女49例，干預組納入患者104例，其中男59例，女45例；兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、入院第1次末梢血糖值以及第1次空腹血糖值等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組血糖達標率、低血糖發生率、平均住院日比較 干預組血糖管理后血糖達標率顯著高于對照組，低血糖發生率明顯低于對照組，患者平均住院日少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者診治滿意度比較 在患者出院前，臨床藥師采用滿意度比率的評價方法對患者診治過程的滿意度進行調查，總滿意度=(滿意例數+較滿意例數)/總人數。結果表明，干預組患者的診治滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.90，P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者血糖達標率、低血糖發生頻率、平均住院日比較

表3 兩組患者滿意度比較(例)

2.4 臨床藥師提出的用藥建議 干預組臨床藥師針對患者的用藥監護共提出272條建議，平均每例患者2.6條建議，醫生共采納194條，采納率為71.3%。典型用藥建議見表4。

表4 典型用藥建議

3 討論

臨床藥師參與內分泌科糖尿病患者的藥學服務報道較多[10-11]，而對于外科圍術期的糖尿病患者的血糖管理鮮有報道。本研究通過內分泌專科臨床藥師在骨科參與2型糖尿病患者圍術期血糖管理，取得了一定的成果。干預組患者的血糖達標率上升，低血糖發生率下降，平均住院日減少，分析原因可能有以下幾點：①臨床藥師對入住骨科的2型糖尿病患者進行藥學問診，包括目前的血糖情況，原先是否使用降糖藥物，是否使用影響血糖的藥物(進行標注)等，外科醫生和護士對本專科的疾病與用藥較為熟悉，對于糖尿病的知識比較欠缺，也沒有足夠的精力去細致地評估糖尿病患者用藥，所以與干預組相比，對照組缺乏一份詳細的患者血糖評估記錄。②內分泌專業臨床藥師經過規范化的培訓，同時在內分泌科管理過糖尿病患者，有較為豐富的糖尿病藥物治療的知識，在進行充分的血糖評估后，會給予外科醫生初始的給藥方案的建議，提高藥物的治療療效。③外科醫生忙于手術，對醫囑較為疏忽，臨床藥師會對外科醫師所下的醫囑進行實時審核，發現不合理的醫囑及時反饋給醫師，并關注是否被采納，干預組的不合理用藥情況明顯少于對照組。④臨床藥師關注患者使用降糖藥物的療效以及是否出現低血糖，分析是否為飲食、運動或藥物相互作用的影響，同時建議增加血糖監測次數，及時調整降糖藥物劑量。有了臨床藥師參與管理后，干預組的低血糖發生率明顯低于對照組。

骨科圍術期2型糖尿病患者的滿意度有所提高，說明患者對臨床藥師服務的認可與肯定，臨床藥師到患者床邊進行用藥教育，告知正確的服藥方法與注意事項、降糖目標值、不良反應的預防和處理、常見的用藥誤區等。如格列齊特緩釋片30 mg不可掰開服用，而60 mg可以掰開服用；胰島素皮下注射在針頭拔除前至少停留10 s，確保藥物劑量全部注入體內，同時防止藥液滲漏。有效的用藥教育消除了患者的用藥顧慮，增加了患者用藥依從性，減少了不合理用藥，可明顯增加患者血糖達標率，減少住院日，提高患者的滿意度。

4 小結

臨床藥師通過藥學問診、醫囑重整、標注影響血糖藥物、醫囑審核、不良反應監護、用藥教育等方式參與骨科圍術期2型糖尿病患者的血糖管理，提高血糖達標率、降低低血糖發生率、減少住院日，最終增加了患者的滿意度，促進了醫院的良性發展，也證明臨床藥師在圍術期2型糖尿病患者的血糖管理中能發揮重要作用，這種醫生、藥師共同管理患者血糖的模式具有借鑒意義。然而，外科圍術期血糖異常的患者不僅僅局限于骨科，臨床藥師參與其他外科的圍術期血糖管理也是我們的下一步任務，如何更科學、更合理地參與到全院圍術期血糖的管理，值得深入研究，如信息系統的支持(血糖信息化管理)，多學科團隊合作等。