抗菌藥物用藥規則的精細化設置在門診處方前置審核中的應用實踐

李 鑫，左 靜，廖麗娜，陳潞梅，郭美琦，鄔 蓉

0 引言

抗菌藥物臨床應用極其廣泛,其不合理使用導致耐藥菌急劇增多，細菌感染對人類威脅加劇已成為全球性公共衛生問題[1-2]。醫院是抗菌藥物使用最多的場所，亦是減少細菌耐藥的關鍵環節[3]。抗菌藥物使用的同時會伴隨有眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐等不良反應，尤其對青霉素過敏者，會導致過敏性休克而死亡[4]。因此，促進抗菌藥物的合理應用迫在眉睫。衛健委發布的《醫療機構處方審核規范》明確指出，藥師是處方審核工作的第一責任人，應當對處方的合法性、規范性以及適宜性進行審核。我院率先開展了處方前置審核，構建了融合我院醫療特色可自主維護的審核規則知識庫(簡稱“規則庫”)，該規則庫的特色功能之一就是可對藥品特定適應證和用法用量以及特殊人群用藥等情況進行用藥規則的精細化設置，保障患者個體化用藥[5]。本文闡述抗菌藥物的精細化用藥規則在處方前置審核中的應用與實踐，旨在促進抗菌藥物的安全合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計并分析我院門診2018年9月至2019年4月抗菌藥物處方合格率(合理處方數/處方總數)、處方占比(抗菌藥處方數/處方總數)、藥費占比(抗菌藥藥費/處方總藥費)以及處方前置審核不合格問題處方占比。

1.2 抗菌藥物用藥規則的精細化設置內容

1.2.1 規則設置方法 審方藥師的專業水平直接影響審方規則制定的質量，參與規則制定的審方藥師是工作3年以上具備碩士學歷、通過專業的審方技能培訓與考核的藥師。審方藥師借助臨床合理用藥智能管理系統，歸納統計臨床科室在實施處方前置審核中常規使用的抗菌藥物的適應證、用法用量、聯合使用等用藥信息，參照藥品說明書、FDA批準的用藥信息以及藥品用藥指南，將抗菌藥物使用情況進行匯總，與相應臨床科室負責人進行溝通。對于超出規定的用藥信息，科室堅持使用者，需提供相應使用申請，申請內容有循證依據者，經處方審核專家委員會批準后方可進行審核規則的完善；無循證依據者，須經我院藥事管理與藥物治療學委員會審批通過，維護進規則庫。根據藥學部的規定，為保證審核規則的質量，由指定信息藥師負責規則的設置。根據不合理處方問題類型嚴重程度設置干預等級，包括攔截、禁忌、慎用、溫馨提醒4個等級，警示級別依次降低，其中攔截級別最高，表示醫生無法開具處方[5]。

1.2.2 針對不同適應證下用藥療程的精細化設置 根據《藥品管理辦法》、《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用原則》等有關法律規范得知，抗菌藥物處方一般不得超過7 d用量，對于某些慢性疾病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。由于我院醫生站開具處方時無法在電子處方上注明用藥理由，用量超過7 d者，在前置審核過程中直接被系統彈框攔截，影響醫生正常診療。審方藥師將臨床科室超過7 d用量的抗菌藥物處方進行匯總，與相應科室溝通得知，多數情況確實是臨床某些疾病治療需要，須相應延長處方用量并提交相應申請報告。針對此情況，需要對特定科室的特定疾病進行處方用量的延長。例如臨床使用較廣泛的大環內酯類藥物克拉霉素，消化科門診用于治療幽門螺桿菌感染，血液科門診用于治療多發性骨髓瘤，耳鼻喉科門診用于治療鼻竇炎，各科室提出患者通常服藥2周見效，二次復診便于觀察療效。根據科室提出的需求，在精細化設置的“前提條件”內的“診斷”和“科室”白名單內輸入相關匹配信息，而后在審核項目內的“療程”內輸入14 d，設置提醒等級為“嚴重警示”，規則的設置可降低超療程用藥發生率。

1.2.3 針對不同適應證下用法與用量的精細化設置 臨床疾病復雜多變，同一種藥品在治療不同的疾病時，其用法與用量相差甚遠。例如臨床常規使用的藥品阿莫西林，是時間依賴型抗菌藥物，給藥原則應按照每日劑量分次給藥，提高T>MIC%(即超過MIC90濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率)，使之達到滿意的殺菌效果。成人1次0.5 g，每隔6～8 h給藥1次，日劑量不超過4 g。而在與克拉霉素、質子泵抑制劑以及含鉍的藥品聯合口服根除胃、十二指腸幽門螺桿菌時，給藥頻次為2次/d，1次1 g。借助前置審核系統內精細化設置的功能，在精細化設置“前提條件”的診斷“白名單”內輸入“幽門螺桿菌感染”，在“聯合用藥”內輸入聯合的藥品，而后在審核項目內的“單次劑量”、“給藥頻次”內輸入相應內容，并設置提醒等級，規則設置之后，可降低臨床診斷與用藥不服的發生率以及用法用量不適宜的發生率。

1.2.4 特殊人群用藥的精細化設置 臨床上特殊人群主要包括妊娠和哺乳期婦女、兒童、老年人以及肝腎功能不全等患者。特殊人群的生理、生化功能與一般人群相比存在著明顯差異，這些差異的存在直接影響了藥品的藥效學和藥動學。若按照常規的給藥方案進行藥物治療，可能會導致治療失敗，或超過最低中毒濃度產生毒性反應，或產生不同于一般人群的藥物效應和不良反應。因此，只有根據其病理和生理學特點制定相應的治療方案，臨床上才能有針對性地合理用藥，保障特殊人群患者用藥安全。例如四環素類藥物曾廣泛應用于臨床，由于病原菌的耐藥性增高及不良反應多見，臨床使用率下降，現皮膚科門診多用米諾環素治療中重度尋常痤瘡。米諾環素可引起牙齒永久性變色，牙釉質發育不良，并抑制骨骼發育，8歲以下兒童禁用。借助精細化設置功能，在前提條件的“性別年齡”內輸入允許使用的最大年齡7年12月，在審核項目“特殊人群”內兒童一欄設置級別最高的“攔截”，確保醫生無法對8歲以下的兒童開具此藥，降低選藥不適宜的發生率，從源頭上保障了患者安全用藥。

2 結果

2.1 對抗菌藥物處方合格率、處方占比以及藥費占比的影響 通過分析發現，抗菌藥物處方合格率呈上升趨勢，而抗菌藥物處方占比和藥費占比呈下降趨勢表明抗菌藥物用藥規則的精細化設置明顯促進了臨床科室合理用藥，加強了對抗菌藥物應用的控制，保障患者合理用藥，降低醫療費用。

2.2 對處方前置審核中抗菌藥物問題處方類型分布的影響 經過對抗菌藥物規則的精細化設置，各問題類型處方占比呈下降趨勢，表明精細化設置的規則越發接近臨床用藥，降低了醫生站不必要的問題彈框以及藥師前置審核工作量，保障了臨床診療的順利進行。見表1。

表1 處方前置審核中抗菌藥物主要問題類型處方占比(%)

3 討論

目前，盡管國家已出臺多種措施防范抗菌藥物的濫用，但我國抗菌藥物的使用現狀依然很嚴峻[6-7]。抗菌藥物的濫用和耐藥問題，是嚴重影響公共衛生的難題之一，引起全球范圍內的高度重視[8]。由于多數患者對抗菌藥物了解甚微，認為抗菌藥物是“萬能藥”，使用之后可“立竿見影”，對抗菌藥物盲目依賴，在就診期間主動要求開具強效貴重的廣譜抗菌藥物。抗菌藥物的不合理應用是增加細菌耐藥的關鍵環節，且易造成過度治療，增加患者的醫療費用[9]。

我院門診臨床科室使用頻率較大的抗菌藥物主要包括β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類以及四環素類等品種，每種藥品的說明書均會詳細指出適應證、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項以及特殊人群用藥信息。由于抗菌藥物均有一系列的不良反應，使用不當易導致耳腎肝毒性和耐藥性的產生，很多兒童因使用不當導致終身性耳聾。在權衡利弊的前提下，根據患者疾病類型，尤其是特殊人群，選擇合適的抗菌藥物，在保證藥效的同時對身體的傷害最小[10]。因此，借助處方前置審核系統精細化設置的功能，對抗菌藥物的用藥規則按照不同適應證下的用法與用量、特定疾病的療程需要、特殊人群的用藥安全性等方面進行設置，使用藥規則更貼近臨床用藥，規范醫生的處方行為，降低前置審核中超療程用藥、臨床診斷與用藥不符以及選藥不適宜等主要問題類型處方占比，提高處方質量，促進合理用藥，降低抗菌藥物的處方占比和藥費占比，減少藥物的浪費，為合理用藥增添了一份保障。處方前置審核的依據是審核規則，規則設置啟用之后，當醫生開具藥品，若違背設定規則，直接在醫生站彈框提醒，提高醫生對各問題處方的重視度，若處方問題嚴重，直接攔截醫生無法形成處方，從源頭減少因處方不合理導致患者往返繁瑣流程導致的醫患矛盾，緩解醫患關系，全面保障患者用藥安全。

通過抗菌藥物的精細化設置，可有效降低處方前置審核藥師的工作量，減少醫生站不必要的問題彈框，降低“假陽性”問題發生率，提高醫生對前置審核工作開展的配合度，促進審方工作的順利進行。由于精細化規則設置流程繁瑣，需要后期進行功能的改造，且目前處方前置審核系統未鏈接患者的生化檢查指標和住院病歷，無法結合患者的具體疾病情況，對患者用藥做出更精確的判斷，系統工程師尚在開發此功能。借助“臨床合理用藥智能管理系統”的審核規則知識庫的精細化設置功能，審方藥師已對糖皮質激素、質子泵抑制劑、中成藥以及化療藥等藥品規則進行了精細化設置，在處方前置審核系統內全面穩定運行，得到了醫生的高度認可。期望借助精細化設置功能，保障患者合理應用抗菌藥物，減緩細菌耐藥性的發生。