美國公共衛生安全體系組織框架、運行機制建設及應急管理研究

王曉迪

(北京市科學技術情報研究所 北京100044)

在全球公共衛生事件體系建設中，公眾健康對社會發展起著至關重要的作用，在2019年公布的《全球健康安全指數》(2019 Global Health Security Index)中，美國以83.5的高分排名全球第一。在經歷瘋牛病的全球蔓延，豬瘟的瘋狂傳播，SARS類病毒疫情的波及，導致畜牧業和社會經濟受到嚴重影響后，美國政府不斷地吸取經驗教訓，完善公共衛生體系建設模式。

1 美國公共衛生建設體系的行政框架

美國是一個聯邦制的國家，具有強大的經濟實力和領先的科學技術水準，其地方政府行政部門在處理各項地方性事務上具有較大的自主權。美國的公共衛生體系囊括了國家、各州和地方的衛生行政與研究機構，建立了一個全方位、立體化和多層次的公共安全體系網絡，其管理體系為“聯邦-州-地方”垂直的三級管理制度。

1.1 美國聯邦政府公共衛生管理機構

美國衛生與公共服務部(HHS)是主要的政府公共衛生行政部門，通過提供專業的醫學科學、公共衛生、公眾醫療和社會服務，HHS負責規劃和指導全國的公共衛生事業，并參與制定國家衛生體系法案、編制年度衛生財政預算、組織協調醫學和生命科學的基礎研究與應用。在突發公共衛生安全事件中，HHS作為美國主要行政機構，指揮和協調各科研部門、社會部門以及醫院等公共衛生部門的反應和協作等方面的工作。

圖1美國衛生與公共服務部(HHS)管理機構組織框架Fig.1 HHS agencies organization chart

HHS管理體系框架主要分為2個層面：領導層和執行層。HHS直接聽命于美國國務卿、常務副國務卿和國家辦公室主任。領導層面由執行秘書處(OS)擔任主要政策管理機構，負責管理和監督組織計劃活動，下設15個具有獨立管理職能的部門；執行層面由政府外交事務辦公廳(IEA)為主要管理機構，其下由各管理局、代表處及社會服務中心11個業務部門組成，包括8個公共衛生服務機構和3個社會服務機構(圖1)。

1.2 各州政府公共衛生機構

美國各州都設有衛生管理機構及公共衛生部門，與HHS之間是協作關系，也屬于州政府的公共衛生職能機構。各州還設有衛生管理委員會，多數情況下，由州長直接任命有影響力的資深醫師擔任。HHS在全國范圍內設有10個地方辦事處(圖2)，直接為國家和地方政府組織服務。地方辦事處負責人確保與各州公共衛生管理相關技術研發機構和衛生服務專業機構保持密切的合作伙伴關系，并通過公眾服務計劃和政策滿足社區和個人的需求。

1.3 地方性公共衛生機構

根據HHS的要求，各地方都建立了公共衛生職能機構、衛生委員會和專業醫療部門。地方性公共衛生機構組織也是美國公共衛生體系的核心，負責社區疾病的治療和預防工作，包括臨床醫療、衛生保健、傳染病治療、食品安全、衛生系統監測等。除此之外，各地方政府都建立了戰略領導、協調管理和評估機制以應對各類突發公共衛生事件。

圖2美國衛生與公共服務部(HHS)全國辦事處機構分布圖Fig.2 US Department of Health and Human Services

2 公共衛生體系戰略計劃及監督管理

美國衛生和公眾服務部(HHS)每4年制定并更新一次公共衛生戰略計劃，在最新一版2018年2月公布的《美國衛生和公眾服務部2018—2022年度戰略計劃》中，描述了HHS將致力于具有復雜性、多面性和多變性特點的公共衛生疑難問題的解決辦法。該戰略計劃符合聯邦政府的總指導方針，確定了在為期4年間將具體完成的國家層面公共衛生計劃方案、戰略目標、安全事件跟蹤、優先事項挑戰、專業評估和解決辦法等方面的工作。該戰略計劃有5個戰略目標，分別是：

戰略目標1：進一步改革、加強和現代化國家醫療體系。美國政府將努力提高公民的醫療質量，降低醫療費用；加強醫療保險、降低處方藥成本、擴大醫療保險覆蓋范圍、降低醫療保險費用、提高藥品參考價格和藥品質量的透明度。

戰略目標2：保證來美居住、學習、工作和旅游人群的公共衛生健康安全。政府將不斷完善社區突發公共衛生事件應急處置方案，預防和應對國內外因突發公共衛生事件而產生的危機問題，提供最佳的應急處理措施。

戰略目標3：促進美國的經濟發展并加強公民社會福利。HHS在提供醫療服務方面發揮著至關重要的作用，提高公民健康水平、保護弱勢群體、支持老年人和殘疾人的生活獨立性、推進地方計劃與政府間的關系。

戰略目標4：促進科學健康的持續發展。HHS支持美國國立衛生研究院(NIH)的科學領先和突破性研究，采用全球范圍內的醫學數據，在對抗癌癥的醫學研究中取得了長足的進步。

戰略目標5：完善有效和高效的管理制度。HHS在部門監督管理方面取得重大進步，包括監管體制的監管改革和部門監管工具的研發。

其戰略目標側重于美國衛生和公眾服務的主要職能，每個戰略目標都制定了主要策略。此外，每年HHS還將向公眾公布年度戰略目標、績效評估、執行預算和年度報告。HHS努力將戰略規劃、績效衡量、風險管理和評估納入其管理方法，保障長期目標的完成、工作計劃的跟進和優先事項的挑戰(圖3)。

圖3美國衛生和公眾服務部(HHS)戰略計劃監督管理模式Fig.3 HHS strategic plan supervision and management model

3 美國突發公共衛生安全事件應急管理體系

美國在經歷了一系列突發性公共衛生安全事件后，不斷加強和完善對突發事件的應對能力。突發公共衛生安全事件應急管理體系在國防安全、國民健康和公眾衛生防范事業中起著重要的作用。總體而言，美國的政府職能部門進行整體管理體系的協調運作，并實行從上到下三級聯動高效運作管理，即“國家(疾病預防控制中心)到各州(醫院應急準備系統)再到各地方(城市醫療應急系統)”。同時，重視與世界衛生組織(WHO)等國際機構的交流合作，建立了具有綜合性的公共衛生應急管理網絡。

3.1 疾病預防控制中心

美國疾病預防控制中心(CDC)是美國聯邦政府負責傳染疾病防治的主要部門，HHS的主要健康保障機構之一。該中心實施全天候工作模式，主要職能包括疾病科學研究，提供健康信息，保護公民免受健康威脅，并在遇到突發公共衛生安全威脅時，快速做出聯動反應。制定慢性或急性疾病可治愈或可預防的防御性措施。在突發公共衛生應急事件中，CDC主要承擔衛生醫療部門間的工作互動，并提供標準化的應急處理方法、措施和指導方針。

CDC下設5大機構，分別是：①國家職業安全與健康研究所(NIOSH)，負責職業衛生安全性及防護措施研究，以及人力資源管理的政策、規劃和評估；②公共衛生服務和科學研發機構，負責全球公共健康管理和突發性應對措施，保證各州和地區政府部門的政策實施到位；③公共衛生科學與監督機構，負責與流行病學相關的實驗室科學，及安全性的監督管理工作；④非傳染性疾病研究機構，負責慢性病預防與健康發展，以及國家衛生數據統計工作；⑤傳染性疾病研究機構，負責艾滋病、病毒性肝炎、性病和結核病等呼吸道疾病的預防工作。每個機構又分別下設研究中心和辦公室，針對不同專業領域實施疾病預防控制的應對措施，同時也為跨領域醫學和健康威脅問題提供內部支持和資源共享。

3.2 各州醫院應急準備系統

美國HHS直屬管理的衛生資源和服務管理局(Health Resources and Services Administration ，HRSA)，負責各州臨床醫院、門診中心和相關衛生部門應急準備系統體系的協作運行，并提供專業人員培訓、醫療設施供應和社會服務，旨在提高各區域地方應對突發公共衛生安全事件的整體能力。HRSA 下設5個管理監管機構和11個專項辦公室，據2019年度數據統計，HRSA 擁有來自美國國家衛生團體的14900多名臨床醫生提供包括臨床醫療和心理健康服務的初級衛生保健服務。該機構還參與突發公共衛生應急事件的措施規劃、人力保障計劃和優先事項的制定和組織工作，并建立了全天候應急系統運轉機制，使社區服務形成聯動系統，全面保障應對突發事件反應的高效性。

3.3 地方性城市醫療應急響應系統

城市醫療應急響應系統(Metropolitan Medical Response System，MMRS)成立于1996年，由美國HHS直接管理，2003年開始參與和承擔美國聯邦緊急事務管理署(FEMA)的部分職能工作。MMRS是地方層面應對突發公共衛生安全事件系統運作中的重要角色，職能范圍涉及公共衛生服務、突發事件管理、執法監督檢查、醫療服務保障、科研機構協作和應急現場協調等方面工作。為了有效應對突發的大規模傷亡、傳染病、恐怖事件，MMRS專門制定了防御措施和城市聯動響應計劃，旨在發生公共衛生危機事件后，能夠提供初步保障措施、現場緊急醫療保健和社會衛生服務。通過各機構的協作互動，使得民眾能夠在公共危機的最初階段中較為平穩的渡過。在全國應急資源合理調度之前，把公共衛生危機的危害控制在可控范圍內。

4 總結

由于中國與美國的基本國情、政治體系、經濟體制等方面都存在著明顯的差異，兩國在公共衛生管理體制方面也存在著明顯的差異。在公共衛生體系機制管理層面，美國完善的三級政府公共衛生部門垂直整合性管理體系，起到了跨部門協作的高效應對管理作用。在突發公共衛生事件發生時，在全國范圍內疾病的全面跟蹤、監督管理和控制方面打下了良好的基礎，使聯邦政府層面實施強有力的指揮功能。在國際合作方面，美國負責傳染疾病防治的主要部門疾病預防控制中心(CDC)長期與全球流行病學、醫學、微生物和傳染疾病專家組成國際聯合小組，對全球范圍內的疾病和傳染病進行專業探討和醫學技術交流，并及時與世界衛生組織、世界動物衛生組織和聯合國糧食及農業組織等國際組織進行信息共享。在衛生安全危機來臨時，美國公共衛生應急管理體系能做到上下部門協同聯動，監控響應體系能做到向各州和地方公共衛生部門供應物資和設備。公共衛生事件是全球各國共同需要面對的挑戰問題，應以全方位的視角和思維方式來提高危機衛生事件的管理措施和執行效率，將應對體系進行跨越式的提高。在不斷完善衛生組織機制體系的同時，繼續加大公共衛生投入力度，發揮好資源統籌和綜合協調的作用。