選擇性慧差引導TPRK矯正初始眼非對稱角膜散光的研究

石志成 彭超 梁翠萍 呂順歡 羅小柳 劉玉愛

【摘要】 目的：評價選擇性慧差引導經上皮準分子激光角膜切削術（selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy，Corneal-WA TPRK）在矯正初始眼非對稱角膜散光方面的臨床療效。方法：本研究為前瞻性隨機對照研究。挑選術前角膜形態對稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼），隨機分為選Corneal-WA TPRK組21例（41眼）和無消像差引導的經上皮準分子激光角膜切削術（Aberration-Free TPRK）組22例（43眼）。對比兩組術后1、3、6個月的裸眼視力，角膜慧差及術后6個月的對比敏感度。結果：術后1、3、6個月，兩組裸眼視力比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1、3、6個月，Corneal-WA TPRK組角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，Corneal-WA TPRK組3、6、12 c/d空間頻率對比敏感度均明顯高于Aberration-Free TPRK組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：Corneal-WA TPRK有較高的有效性、安全性和可預測性，術后角膜慧差更少，對比敏感度更好，能顯著提升視覺質量。

【關鍵詞】 近視 散光 經上皮準分子激光角膜切削術 角膜波前像差 對比敏感度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）12-000-04

Study on Correction of Initial Asymmetric Corneal Astigmatism by Selective Coma-guided Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy/SHI Zhicheng， PENG Chao， LIANG Cuiping， LYU Shunhuan， LUO Xiaoliu， LIU Yuai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -9

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy （Corneal-WA TPRK） in correcting initial asymmetric corneal astigmatism. Method： This was a prospective randomized controlled study. Forty-three cases （84 eyes） with asymmetric corneal astigmatism and coma>0.25 μm before operation were randomly assigned to the Corneal-WA TPRK group 21 cases （41 eyes） and the aberration-free trans-epithelial photorefractive keratectomy （Aberration-Free TPRK） group 22 cases （43 eyes）. The uncorrected visual acuity and corneal coma at 1， 3 and 6 months after operation and the contrast sensitivity at 6 months after operation of the two groups were compared. Result： At 1， 3 and 6 months after operation， the uncorrected visual acuity of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 1， 3 and 6 months after operation， the corneal coma in the Corneal-WA TPRK group were significantly lower than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At six months after operation， the contrast sensitivity of spatial frequencies in 3， 6 and 12 c/d in the Corneal-WA TPRK group were significantly higher than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Corneal-WA TPRK has higher effectiveness， safety and predictability， less corneal coma， better contrast sensitivity and significantly improved visual quality.

[Key words] Myopia Astigmatism Trans-epithelial photorefractive keratectomy Corneal wavefront aberration Contrast sensitivity

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China

在屈光不正矯正領域中，Trokel等[1]于1983年首先開展準分子激光屈光角膜切削術（photorefractive keratectomy，PRK）矯正屈光不正。1993年北京協和醫院首先引進PRK，在中國已經過近30年的發展，且已有數百家屈光手術中心。PRK手術設備和手術方式的設計也經歷了一系列的演變。在2008年，德國Schwind公司率先推出切削頻率為500 Hz的阿瑪仕準分子激光手術系統，其獨特的經上皮準分子激光角膜切削術（TPRK）具有極高的技術水平。自2009年，阿瑪仕準分子激光手術系統進入中國，經過10年應用和推廣，TPRK已成為表層角膜激光屈光手術的優秀代表，是矯正成人屈光不正的主流方式之一。阿瑪仕的經上皮全準分子激光角膜切削術（TPRK）具有無刀、無瓣、無負壓、無接觸的獨特優勢，手術的安全性和可預測性極高，使得角膜表層激光屈光手術能夠回歸和普及[2-3]。選擇性慧差引導經上皮準分子激光角膜切削術（Corneal-WA TPRK）是阿瑪仕準分子激光手術系統的又一個獨特優勢，能精準地提供個性化的手術方案。臨床中一些患者在激光角膜屈光手術后仍有抱怨，如夜間眩光、重影等，主要與偏中心切削、高階像差增加等因素相關。而阿瑪仕的Corneal-WA TPRK可以糾正以上不良因素，可以為LASIK、飛秒IK、全飛秒Smile術后的高階像差作增效手術。臨床中，對稱性不佳的角膜形態不少見，這種不對稱的角膜地形圖常伴隨一定程度的高階像差，如慧差、三葉草差等。為提高術后視覺質量，在伴有非對稱角膜散光的初始眼中可以適當使用阿瑪仕的選擇性角膜波前像差引導的TPRK術。但目前相關研究尚少，本著循序漸進、由易到難的原則，本研究評價Corneal-WA TPRK在矯正初始眼非對稱角膜散光方面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月江門市中心醫院激光矯正近視中心術前角膜形態對稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼）。納入標準：無手術禁忌證;角膜形態對稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm。排除標準：圓錐角膜、眼部活動炎癥、角膜及內眼手術史等;全身疾病病史，如糖尿病、瘢痕體質、風濕結締組織病等;精神、心理疾患等。按隨機數字表分為Corneal-WA TPRK組21例（41眼）和無消像差引導的經上皮準分子激光角膜切削術（Aberration-Free TPRK）組22例（43眼）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究為前瞻性隨機對照研究，通過醫院倫理委員會審查，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者均需接受嚴格的術前檢查，包括散瞳客觀驗光、小瞳主觀驗光、角膜厚度、眼前段、眼底、角膜地形圖、角膜波前像差信息轉換、角膜內皮計數、淚液分泌試驗等，見圖1～3。術前統一使用左氧氟沙星滴眼液（商品名稱：可樂必妥，生產廠家：參天制藥株式會社能登工廠，國藥準字J20100046）點眼，4次/d，共3 d。

1.2.2 手術方法 使用德國Schwind公司的切削頻率為500 Hz的阿瑪仕準分子激光手術系統。Corneal-WA TPRK組采用Corneal-WA TPRK方案：選取重復性好的角膜地形圖，通過系統轉換成角膜波前像差信息，導入手術軟件，選擇性消除慧差。Aberration-Free TPRK組采用Aberration-Free TPRK方案：保留術前已存在的高階像差，僅矯正低階像差，不額外引入其他高階像差。所有患者均由同一名醫生審核資料、設計方案并完成治療。經過術前消毒準備后，表面麻醉術眼，常規雙孔鋪巾，先右眼后左眼。遮蓋另一只眼，采用開瞼器開瞼，在阿瑪仕準分子激光手術系統中導入術前設計方案，一步完成Corneal-WA TPRK或Aberration-Free TPRK。術后使用冷生理鹽水沖洗角膜，放置繃帶式角膜接觸鏡。點用妥布霉素地塞米松滴眼液（生產廠家：s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，國藥準字JX20110199）及普拉洛芬滴眼液（生產廠家：山東海山藥業有限公司，國藥準字H20093827），4次/d，共1周;0.1%氟米龍眼液[生產廠家：參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20180068]，4次/d，共3個月。

1.2.3 術后處置 由同一名手術醫生負責兩組術后復診，相同的技術員完成檢查并記錄檔案，記錄兩組角膜上皮愈合時間、角膜透明度、眼壓，并保證檢查項目及用藥一致性。

1.3 觀察指標

檢測兩組術后1、3、6個月的裸眼視力，角膜慧差及術后6個月的3、6、12周/度（c/d）的對比敏感度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1、3、6個月裸眼視力比較

兩組術后1、3、6個月裸眼視力比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組手術前后角膜慧差比較

Corneal-WA TPRK組術后1、3、6個月角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后6個月對比敏感度比較

Corneal-WA TPRK組3、6、12 c/d空間頻率對比敏感度均明顯高于Aberration-Free TPRK組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Trokel等[1]于1983年首先將PRK應用于牛眼中進行激光切削角膜。McDonald等[4]于1987年首次將PRK術應用于人眼矯正近視及散光中。經過30多年的發展，激光角膜屈光手術已成為輔助成人摘鏡的主要方式，具有安全、高效、可靠的特點，獲得患者廣泛認可。作為錦上添花的摘鏡手術之一，治療目標已不僅僅是提高裸眼視力，而是對視覺質量有了更高的要求。為降低術后高階像差和提高對比敏感度，個性化激光角膜屈光手術逐漸被開發和應用[5-7]。

非對稱角膜散光及高階像差增加會導致視網膜成像異常，進而引起視覺質量下降[8]。臨床中，對稱性不佳的角膜形態較多見，這種不對稱的角膜地形圖常伴有一定程度的高階像差，如慧差、三葉草差等[9]。為提高術后視覺質量，在伴有非對稱角膜散光的初始眼中可以適當使用阿瑪仕的選擇性角膜波前像差優化模式引導的TPRK術。Corneal-WA TPRK是阿瑪仕準分子激光手術系統具有的又一個獨特優勢，能精準地提供個性化的手術方案。

以往研究顯示，角膜波前像差引導TPRK能安全地矯正近視散光，可以獲得滿意的術后視力，與準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）相比，TPRK的上皮愈合時間更短，視力恢復更快，角膜上皮下混濁（Haze）發生率更低[10-12]。

本文通過對選擇性慧差引導經上皮準分子激光角膜切削術（Corneal-WA TPRK）矯正初始眼的非對稱角膜散光進行研究，結果顯示，Corneal-WA TPRK組術后角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組（P<0.05）;術后6個月，3、6、12 c/d

空間頻率對比敏感度比較，Corneal-WA TPRK組均明顯高于Aberration-Free TPRK組（P<0.05）;術后兩組裸眼視力比較差異無統計學意義（P>0.05）。

由此可見，Corneal-WA TPRK具有較高的有效性、安全性和可預測性，術后角膜慧差更少，對比敏感度更高，能顯著提升視覺質量。本研究存在隨訪時間較短、樣本量較少等不足之處，在今后的研究中，除增加樣本量和隨訪時間外，還需進一步深入對角膜高階像差分類矯正、二次增效手術效果等的研究，為角膜波前像差引導TPRK個性化手術的開展、推廣和應用提供更充分的臨床依據。

參考文獻

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（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：李盈）