和“怪脾氣老師”一起去中考

劉秋紅 余泳芝

〔摘要〕七七（來訪者）在體育測試中反復暈倒，擔憂自己的體育中考成績、學習生活和人際關系。心理教師運用接納承諾療法引導七七進行放松訓練，認識想法—情緒—行為作用模式，轉換其和想法、情緒的關系，取得了顯著的效果。

〔關鍵詞〕接納承諾療法;心理輔導;中考

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）16-0055-05

“快來幫幫這個孩子”，七七又一次暈倒在體育課上。緊接著救護車將其送去醫院搶救，七七到達醫院后蘇醒。醫生檢查其身體正常，無軀體疾病，建議考慮從心理因素角度進行調整。

班主任將七七轉介到我這里。“這個孩子以前成績很優秀的，學習也很努力，性格乖巧。但為什么上初三了就這個樣子？！我們老師都希望她能夠重回正常。”

七七來到我這里，兩只眼睛一直望著窗外，手時不時搓搓衣角。我該如何和學生建立關系，并開始輔導呢？學生已經連續暈倒三次，還屬于學校心理輔導的范疇嗎？

一、個案基本情況和關鍵問題

（一）基本信息

七七，女，16歲，初三學生。來訪前兩周內跑步時暈倒過三次，血壓有時高達150。近三周頻繁頭暈，暈倒前會胸悶，心跳加速，出汗，大口吸氣呼氣。體查正常。

（二）成長經歷

父母均在廣州務工，關系好，租房住。七七一直在父母身邊長大，小學五年級時，弟弟出生。爺爺奶奶間斷性從老家來陪伴他們。七七跟奶奶關系好，什么話都跟奶奶說，認為父母不理解自己，更關心弟弟。七七認為，只有成績好才能引起爸爸媽媽的注意，要不然自己就毫無用處，且父母只關心自己的吃和穿，不關注自己內心，批評自己總是鬧脾氣。

（三）主要問題

近三個月，七七開始擔憂體育中考、學習和人際關系，偶爾會有頭暈，心跳加速和臉紅的情況，手足無措，學習和人際關系基本維持。最近三周癥狀加劇，近兩周在體育模擬測試中暈倒三次，當時胸悶，血壓升高，全身僵硬，失去知覺。七七反復擔心考試考不過，認為自己太差勁，“老師，我希望在體育模擬測試中不要再暈倒了，這太丟臉了！”

她小學階段和初一時成績優秀，初一時排名前三，初二時排名前五，始終在年級前五十左右。初三后，她的學習成績下滑，班級排名前十，跌出年級前五十。成績越下滑七七越著急，也學得越辛苦，“要是考不上廣州的高中，我的整個人生都毀掉了。”

她認為初一時人際關系好，初二時感覺別扭，現在則認為班級同學對自己不友好，有少數同學針對自己。“我希望我的同學能夠了解我，關心我的痛苦。”

她認為老師對自己嚴格且失望，“我現在成績下滑，老師一定對我失望極了！”

她目前最期待解決的問題是能夠應對考試和學習過程中的焦慮情緒。

二、輔導方案

（一）個案可能的評估：焦慮的急性發作

根據許又新教授關于神經癥的評分標準，該個案癥狀明顯時長三周，為短程;精神痛苦程度：采取了多種方式但擺脫不了，迫切希望得到心理教師的支持，中度;在社會功能上，學習與人際交往效率顯著下降，中度。經醫院檢查沒有軀體疾病。七七以持續強烈過度的擔憂和恐懼為主，伴隨著生物節律紊亂，發作時在幾分鐘內達到頂峰，具有明顯的刺激因素，區別于神經癥，自知力完好，無幻覺妄想，區別于精神障礙，疑似為焦慮的急性發作，需要進一步觀察。

根據《精神衛生法》第二十三條“心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療”。據《中小學心理健康教育指導綱要（2012年修訂）》：“對有心理困擾或心理問題的學生，進行科學有效的心理輔導，及時給予必要的危機干預，提高其心理健康水平”，“在心理輔導過程中，教師要樹立危機干預意識，對個別有嚴重心理疾病的學生，能夠及時識別并轉介到相關心理診治部門”。目前七七為疑似狀態，心理教師在給予干預的同時，做好轉介的準備。

（二）輔導理念與方法

接納承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是認知行為療法第三浪潮的核心療法，以心理靈活性為核心，認為融合和回避是心理痛苦的根源。區別于第二代認知行為療法的是，該療法不是修改來訪者的想法和信念，而是改變其與想法的關系。該療法需要咨詢師協助來訪者面對癥狀，了解癥狀背后的功能，積極轉化對待癥狀和問題的視角，看到問題和癥狀的價值，通過接納改變和癥狀的關系，最終實現行為模式的改變。

七七有強烈的動機，她迫切希望解決目前的問題，但該動機主要基于回避，即害怕考試暈倒、成績下滑、他人不接納等。而她的回避來源于腦海里大量擔憂想法。因此，輔導過程需要增強解離（和想法拉開距離）和接納，幫助七七通過處理和癥狀的關系，處理焦慮情緒，提升生活質量。

（三）關于該案例的概念化

接納承諾療法的案例概念化是從理解來訪者背景方面來分析來訪者現存的功能問題。它包括兩個最主要的問題：

1.來訪者想要追求的生活是怎樣的？

七七希望正常應對體育考試，穩定學習成績，并兼顧良好的人際關系。

2.阻礙來訪者的心理過程是怎樣的？

她腦海里出現大量的“一定”“必須”“只有”句子，這些想法導致并加劇了她的負性情緒，并引發問題癥狀。根據接納承諾療法的away—toward模型，她目前的想法、情緒和行為正在促使七七遠離目標和價值，接納想法和情緒的存在則有助于七七朝向目標和價值。

根據初三壓力大、時間緊的外界特點，以及七七本身的想法、情緒和軀體癥狀，該案的基本思路是先幫助其學會放松，然后再處理其與想法和情緒的關系。

三、輔導過程

該案共輔導15次，其中約談父母一次，放松和覺察練習6次（下文的練習即用課間10分鐘時間）。限于篇幅，本文只呈現輔導階段和關鍵技術，其他細節略過。

（一）第一階段：建立關系，教會原理，練習放松。

第一次進入心理輔導室，七七略顯羞怯，主動禮貌，表示很希望能夠跟我聊聊。她很擔心自己暈倒，認為這是體弱的緣故，也擔心同學看不起自己。她一邊哭，一邊強調“我希望我的身體能盡快好起來，成績不要繼續下滑，也希望有人真正理解我內心的痛苦”。心理教師對此給予了積極關注和同理。

我首先回應了七七最為關注的暈倒。“在焦慮時會有呼吸困難，呼吸得越來越快，越來越淺，導致過度換氣，因此得不到足夠的氧氣，還可能導致頭暈、胸悶，最壞可能是暈過去。”[1]針對該情況，可以多練習腹式呼吸。“科學研究發現，人的肺細胞平展面積有兩個足球那么大，但大多數人在一生中只使用了其中三分之一的能力。當我們腹式呼吸時，可以用到肺的全部五葉，促進血氧交換，降低心率、血壓、血糖并減壓”。[2]七七理解了軀體癥狀和情緒之間的關系后，非常愿意練習腹式呼吸。后續我利用電腦的呼吸球（能夠呈現呼氣和吸氣的過程）幫助七七練習呼吸三次（每次10分鐘）。

體能測試的前一天，七七向我表達了自己擔心暈倒的想法。結合呼吸放松，我采用冥想訓練的方式，幫助其應對模擬考試狀態。具體過程為：放松—身體掃描—考試場景模擬—放松—回到現實。

其中，考試場景模擬內容如下：“現在，想象你就站在教室門口準備往外走，你有些興奮，也有些擔心。你深深吸了一口氣，呼氣。跟隨著同學往下走。你跟在人群中，扶著樓梯往下，一步步非常踏實。你繼續想，今天的測試會怎么樣呢？我相信我自己，只要像現在這樣，一步步邁好，就不會踏空。走到操場，大家都在準備，你看到人群和考官，有些擔心（七七急劇地呼吸，表情痛苦扭曲）。你要做個選擇，可以選擇害怕和恐懼，身體感受越來越強烈，也可以選擇自己關注呼吸，深深地吸氣和呼氣，慢慢變得平靜。”（她跟隨著引導語吸氣呼氣，逐漸平靜下來）

當她平靜下來時，我繼續引導，“我現在用呼吸幫助自己平靜下來，我覺得自己很棒，雖然我還是會有擔心和難過，但我可以掌控自己，我可以應對困難。開始準備，跑步。我相信我雙腿、雙手和耳朵的力量。我的腿有力，我能夠跟上別人的步子，我留有力氣到沖刺時使用……我開始沖刺，我干得不錯，我越來越自在舒服，我沖到了終點。跑步結束了，同學們過來為我祝賀，回望終點，我做到了。我克服了恐懼。我真的很不錯”。

七七表示自己漸漸平靜下來，想象的場景讓自己對身體的反應有了更多了解，對第二天的考試有了心理準備。

（二）第二階段：介紹接納承諾療法理念，澄清想法—情緒—行為作用模式，轉換和想法的關系。

上次體測，七七成績優秀，盡管最后50米沖刺出現焦慮，但她保持速度跑完了。當她回頭看其他同學時，突然喘不過氣來，全身僵硬，隨后不省人事，被送到醫院急救。這次焦慮發作的情況比之前更為嚴重，醫院給她注射了針劑，但她蘇醒時間更久，急診科醫生因此向七七提出轉介心理科進行治療。

考慮到該情況，我建議七七告知家長情況，去醫院進行心理診斷和治療。七七詳細地詢問了治療方式和費用，隨后拒絕。她說近期父親投資上當受騙，不僅血本無歸，還可能因為信貸問題被法律問責，說罷大哭。她不希望此時給父母增加任何負擔。七七自認有好轉，能夠正常進行體育考試，學習專注力明顯提升，希望自己能夠繼續得到心理教師的輔導。我征得七七同意后和家長進行了溝通，家長提供的信息和七七一致，表示將多關注孩子，調整溝通方式。

我們梳理了七七體測過程中的想法—情緒—行為，七七發現，當自己不斷提醒“必須、一定”想法時，就會出現強烈的情緒。而當自己專注在呼吸上或肯定自己，就能保持情緒平衡，行為也因此有所改變（見圖二）。我使用情緒ABC理論解釋想法—情緒—行為三者的關系，心理學家艾利斯認為個體情緒和行為后果常由個人想法引起，同樣的事件可能引發不同的情緒和行為。在接納承諾療法中，我們不修改想法，但改變和想法相處的關系。

面對問題時，七七使用了強烈的控制，這不僅沒有使她消除痛苦，反而讓她陷入更深的痛苦之中。為了幫助七七覺察自己無效的行為模式，我使用了沼澤隱喻。部分對話如下。

我：“你見過沼澤嗎？當一個人掉進沼澤的時候，通常都會下意識拼命掙扎，你覺得結果會怎么樣？”

七七：“會越陷越深！”

我：“你覺得這個情況跟你的現狀有什么共同點？當你陷入頭腦里面的想法之中的時候，會努力想要做什么？這能讓你從想法的沼澤中脫身而出嗎？這個做法真的有效嗎？”

七七突然領悟：“對哦，每次我的想法出現時，我就拼命掙扎，那些想法讓我感覺很不舒服。我越掙扎就越陷進去，最后覺得自己一無是處，毫無希望。但其實這幫不到我，我可以先暫停，接受這些沼澤的存在，然后看看四周，觀察有哪些有用的資源，再加以利用。”

七七驚奇地發現自己手上也有資源，比如可以向朋友訴說，做自己喜歡的事情。隨后七七找到了成功的例子，“今天上數學課時，老師在強調三角形的相似性非常重要，可是我實在是聽不懂。然后我就想沒關系，我可以跳過這一段。課后我去問老師，然后全部都弄懂了。我發現了，其實上課沒有聽懂并沒有那么可怕。”

隨后三次，我帶領七七進行想法—情緒—行為練習。做一道題，就比較在教室和心理輔導室解題時大腦的想法對學習效率的影響。七七發現，在教室里自己會有很多想法和情緒，分散了注意力，學習效率也就降低了。而在心理輔導室，自己專注在做題上，能夠很快解題。有效的方法是允許這些想法存在和自由來去，然后繼續做題。七七說：“我可以做一個觀察者，站在邊上看一看想法，然后去做自己的事情，不再跟對方拉拉扯扯，以免又被對方拖進了沼澤地。”

（三）第三階段：處理自殘、自殺行為，關注情緒的功能，轉換和情緒的關系。

第二學期返校后，七七表示期末考試考得很好，但是中考將至，感覺壓力又來了，并告知我未接受心理輔導前，自己有過自殺想法和行為。最近壓力大，自殺念頭又出現了，會不由自主拿出美工刀。情緒激烈的時候，會輕輕割自己，但不打算自殺。這件事爸爸媽媽不知道。

我感謝對七七對我的信任，詳細評估自殺風險，同時解釋因為保密例外，我必須向學校和家長匯報。七七接受，和我簽訂關愛生命契約卡。我再次建議七七考慮去醫院進行心理治療，七七表示如果確實需要，自己將和家人商量，但目前家里經濟窘迫，學習時間緊，希望繼續得到心理教師的支持。

輔導結束后，我電話聯系七七的父母，父母表示孩子狀態好轉了很多，以后會密切關注孩子的自殘自殺行為，并建議孩子接受心理治療。班主任及年級相關老師表示將積極關心學生。通過多次輔導，七七認識到自殺念頭的出現只是一種想要結束壓力的方式，可以堅定目標應對壓力，同時允許壓力帶來的情緒存在。

此后我使用情緒具象化幫助七七了解情緒的功能，轉換和情緒的關系。具體流程為：身體掃描—定位—具體化—外化—命名—對話—處理。

當掃描到耳朵和頭部時，七七大吸了一口氣，表示情緒主要集中在耳朵和頭部，頭部的感受最強烈（定位）。情緒是緊張和煩躁的混合體，占據了頭部3/4的面積，有一個龐大的、黑黑的、堅硬的、冰冷的物體一直在頭頂轉圈。評分有9.2分（10分滿分，0分無），壓迫得自己的頭很重，很暈（具體化）。

外化時，七七希望能夠扔掉這個物體，但又知道扔不掉。當七七將情緒放在屁股后面時，情緒對七七很鄙視，準備大吵大鬧。情緒也知道七七不愿意接受自己。七七再三考慮，把情緒放在自己的右邊（外化）。

當七七和情緒并排坐著時，七七發現，對方想當自己的老師，想要自己事事都做得更好，陪自己一起共同學習。但自己不想被人管，想要自由和隨心所欲。因此自己和情緒一直鬧別扭。七七決定給情緒取名叫“怪脾氣老師”，隨后七七大笑（命名）。

七七發現，當她理解了怪脾氣老師的動機時，怪脾氣老師非常開心，給了自己很多的溫暖和支持。當考試的題目簡單時，怪脾氣老師會說“你要加把勁，要是簡單，那別人更簡單”。當考試的題目很難時，怪脾氣老師會發脾氣， “你看看你！這都是因為你平時不努力”。當七七能夠平靜地拉開距離，關注怪脾氣老師時，她覺察到對方很無力，它迫切希望七七能夠做得更好（對話）。七七理解了怪脾氣老師，她真誠感謝它并請它陪自己一起參加考試。七七想象自己和怪脾氣老師一起，不再為彼此爭論分神就能專注做題，他們一起順利通過了中考（處理）。

四、效果評估

由于家庭經濟和初三學習時間的原因，中考結束前，七七沒有去醫院進行心理治療。第六次心理輔導后七七沒有再暈倒，體育考試滿分，順利參加中考。她中考文化成績一般，沒有考上理想的高中，上了職中。得知中考成績后，七七出現難過、失望等情緒，但接受了現實，自殺自傷行為消失。

2020年初，七七給我來信：“‘啊，快來啊，七七暈倒啦！這句話，好久沒有聽見了。那段被陰雨籠罩的日子過去了，真的是守得云開見月明啊！”

當初那個一緊張就手心出汗還發抖的女生，現在會在緊張時深呼吸。她會在抓狂、急躁時，安靜下來用幾秒鐘和內心的小怪獸交談。她不再會因為同學或朋友的一個小動作、一個眼神或一句話而聯想到自己，害得自己不開心。那個曾經有過自殘想法和行為的姑娘，已經“放下執念立地成佛”了。她現在會用幾分鐘來微笑，去感受生活的美了。

五、案例反思

本案涉及軀體化癥狀、自殺自傷行為、疑似焦慮的急性發作，比較復雜。作為一名心理教師，我有些擔心不屬于我的工作范疇，因此一再建議來訪者接受心理治療。但在學生堅持、條件不夠的情況下，我仍然做好了心理疏導工作，并取得了一定的效果。

該案最核心的問題是認知融合和回避，因此幫助七七認識到問題的價值，允許想法、情緒自由來去，是處理問題的關鍵。但輔導最初需要幫其緩解軀體癥狀，建立起信心。此外，根據初三學生時間緊的具體情況建立了練習時間，使七七將練習運用到具體的生活中。七七的來信，說明心理輔導是有效的，理念滲透到了個人的成長和生活中。

參考文獻

[1]羅斯·哈里斯.ACT就是這么簡單[M].北京：機械工業出版社，2017.

[2]斯蒂芬·海斯.接納承諾療法——正念改變之道[M].北京：機械工業出版社，2016.

[3] 喬恩·卡巴金.多舛的生命[M].北京：機械工業出版社，2019.

[4] 祝卓宏.手把手教你腹式呼吸[EB/OL]. https：//mp.weixin.qq.com/s/Z6ElKUp5ngpIWd-AsMOiHg

（作者單位：廣東省廣州開發區外國語學校，廣州，510730）

編輯/劉 芳 終校/劉永勝