1例維持性血液透析患者并發鈣化防御的護理

王蔚 程孝惠 姜小梅

【摘要】介紹1例血液透析患者鈣化防御導致下肢皮膚破潰、壞死的患者護理經驗。通過聯合造口治療師管理創口，有效控制感染;中醫科采取董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血療法促進愈合的多學科合作模式，結合鈣磷管理，皮膚破潰壞死處逐漸結痂愈合，避免了敗血癥的發生，血鈣、血磷、PTH均控制良好，入院11d后患者病情穩定出院，一月后傷口痊愈，取得滿意效果。

【關鍵詞】血液透析;鈣化防御;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..03

鈣化防御（calcific uremic arteriolopathy，CUA）是以系統性小動脈鈣化和組織缺血壞死為特征的一種少見、致命性的血管性疾病，主要影響中小血管，引起局部鈣化而導致相應皮膚及組織缺血壞死。典型表現為皮膚網狀壞死、青斑和痛性潰瘍，多發生于肢端，尤其是脛前，多由微小創傷引起，形成的潰瘍由于供血不足常導致傷口難以愈合，最后可發展成黑色硬結、壞疽，手指或足趾壞死，甚至引發敗血癥[1]，給臨床治療和護理帶來極大的難度和風險。終末期腎病（ESRD）患者該疾病的發生率約1%～4%，1年和5年生存率分別為45%、35%[2]。鈣化防御可通過皮膚病理活檢確診。對于血液透析患者來說，導致CUA的危險因素包括血磷、血鈣以及iPTH水平增高、維生素D缺乏，目前常用療法包括：傷口、營養方面的管理、調整透析方式及處方等[3]。

2017年5月我科成功救治了一例鈣化防御出現下肢皮膚破潰、壞死的血液透析患者，現將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

患者因“規律血液透析6年，左下肢皮膚破潰伴紅腫半月”于2017年05月11日入住我院腎內科。患者2011年8月確診為“慢性腎臟病5期”，行左側橈動脈-頭靜脈內瘺成形術，術后規律血液透析治療至今。2017年4月下旬患者局部外傷后出現左下肢破潰伴焦痂，劇烈疼痛。自行前往皮膚科門診就診，遵醫囑口服阿莫西林未改善，后于腎內科就診。入院查體：T：36.9℃，BP136/78 mmHg。右小腿近踝關節處傷口大小4 cm×5cm，基底為黑色壞死組織，形狀不規則，伴少量滲液，無異味，傷口邊緣無潛行竇道，外周皮膚紅腫伴色素沉著。傷口輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，采用改良版長海痛尺疼痛評分為2分，否認糖尿病史。實驗室檢查：白細胞計數8.6×109/L、紅細胞計數3.45×1012/L、血紅蛋白102g/L、血小板計數140×109/L、鉀5.53 mmol/L、肌酐910 μmol/L、尿素27.6 mmol/L、鈣2.11 mmol/L、磷2.58 mmol/L、尿酸491 μmol/L、白蛋白36.8 g/L、球蛋白22.6 g/L、葉酸14.42 ng/mL、甲狀旁腺激素693.20 pg/mL、鐵15.2 μmol/L、轉鐵蛋白飽和度39%。皮膚病理活檢提示：脂肪壞死，間質鈣鹽沉積，診斷為“尿毒癥相關性鈣化防御”。入院后，骨科會診建議控制感染，若感染擴散則行脛骨髁上截肢術。傷口造口治療師（具備國際造口師資格）會診，指導我科護士根據傷口評估三角（傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚）進行傷口評估，遵循TIME原則[4]即保持組織活性（tissue）、控制感染和炎癥反應（infection/inflammation）、維持濕度平衡（moist）、處理傷口邊緣（edge），根據情況采用針對性的傷口敷料。中醫科會診后予董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血4次。治療期間予哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d靜滴抗感染10天，停鈣片、羅蓋全，口服碳酸鑭500 mg Bid降磷方案對癥治療，結合飲食指導、充分透析。5月19日紅細胞計數3.32×1012/L、血紅蛋白101 g/L、血清肌酐973 μmol/L、尿素21.6 mmol/L、鈣2.06 mmol/L磷2.0 mmol/L、總蛋白56.5 g/L;血紅蛋白91 g/L、血小板80×109/L。5月22日患者傷口床結痂，表面干燥無滲液，疼痛評分為0分。外周皮膚無紅腫，予以出院，維持規律性透析。6月7日復查鈣2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，PTH甲狀旁腺激素498.6 pg/mL。目前患者傷口完全愈合，皮膚表面色素沉著。

2 護 理

2.1 傷口管理

選取血透室5年資歷以上護士3名，組建科室傷口護理小組，并聯合傷口造口治療師（具備國際造口師資格），為患者構建標準化傷口處理流程，遵循TIME原則處理傷口。通過評估傷口情況選擇敷料、換藥方法;觀察傷口變化情況并及時與造口師反饋;出院前傷口護理小組聯絡造口師為患者確定復診、出院后換藥事宜。

2.1.1 清創

使用0.9%生理鹽水沖洗傷口，無菌鑷子輕輕從傷口基底去除壞死、無活性的組織，嚴格遵守無菌操作。目的是保持組織活性，并且盡量減少清創過程中的疼痛、出血，保證安全和有效。

2.1.2 敷料的選擇

入院第一日，患者右小腿近踝關節處傷口床大小4cm×5cm，少量滲液，形狀不規則;邊緣無潛行竇道，無異味;傷口周圍皮膚紅腫伴色素沉著，干燥。疼痛評分2分。生理鹽水清潔及清創后，我們選用泡沫銀抗菌敷料，使用消毒剪刀對敷料進行裁剪，使其大小與傷口處相同，覆蓋于傷口處。隔天更換敷料，避免碰撞。泡沫銀抗菌敷料可以防止滲液擴散和浸漬，吸收創面的滲液，擬合“濕性傷口愈合理論”保持創面處于濕潤環境，加速傷口的愈合[5]。傷口周圍使用賽膚潤液體敷料3～4次/天，每次2-3滴以指尖輕柔按摩促進吸收，以形成脂質保護膜，隔離保護皮膚，并含有多種必須脂肪酸，維生素E等，可促進局部組織微循環[6] 。

入院第六日，傷口床表現為干燥無滲液，周圍色素沉著范圍無明顯變化，皮膚紅腫較前好轉，傷口疼痛評分0分。由于感染已控制，改用康惠爾無邊泡沫敷料保護傷口，既保持良好的通透性，在有效保護創面的同時保持局部組織濕潤度和溫度，不會與新生組織粘連，更換時不會損傷組織[7]。周圍皮膚繼續使用賽膚潤液體敷料按摩3～4次/天。

入院第十一日（出院日），傷口床結痂形成，表面干燥，周圍皮膚色素沉著較前好轉。更換清潔的康惠爾無邊泡沫，外周皮膚繼續使用賽膚潤。囑咐患者保持敷料清潔，同時要求透析期間傷口護理小組成員持續觀察傷口變化情況，并記錄于皮膚評估單，直至完全愈合。出院后第八天，傷口結痂成熟，周圍色素沉著范圍繼續縮小，因此我們繼續采用泡沫敷料加賽膚潤，以保護傷口及周圍新生組織。出院后第十五天傷口結痂處3 cm×4 cm，逐漸愈合，周圍新生上皮血運良好，停用泡沫敷料，僅使用賽膚潤。一月后創口完全褪痂，愈合，指導患者仍需避免長時間站、坐或者蹲，保持下肢皮膚清潔，避免堿性肥皂或沐浴露，指甲剪短，避免碰撞和外傷。

2.2 穴位放血療法

中醫科醫生予董氏奇穴左手拇指“制污穴”[8]放血，共放血治療4次。此穴在肺經上，有促進皮膚愈合，瀉火解毒，去淤除腐等功效。取穴：制污穴大拇指指背第一關節中央線上，共三穴。具體操作：中醫科醫生使用碘伏消毒局部皮膚，以2ml注射器針尖點刺制污穴的三個穴點，擠出淤血，直至血液顏色變為淡紅色。一日3次，為一個療程，結合哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d靜滴抗感染10天。

2.3 飲食指導

我們根據患者電解質情況以及患者飲食喜好，共同制定了個體化飲食方案?；颊呱砀?70 cm，標準體重為65 Kg，MBI指數為20.8，為輕度體力勞動（每日所需總熱量30 Kcal∕Kg∕d），維持透析（每日蛋白質需要量1.2 g∕Kg∕d），計算所需總熱量為1950 Kcal∕d，按食品交換份法轉換為22份。每日所需蛋白質總量約78 g，其中優質蛋白質（由肉蛋奶提供）占60～70%約49 g，按食品交換份法轉換為7份肉蛋奶，其中瘦肉150 g，魚類150 g，雞蛋60 g，牛奶230 mL;非優質蛋白質29 g（由谷薯、蔬菜、水果提供），其中谷薯類200 g，綠葉蔬菜750 g，水果200 g，淀粉50 g，植物油20 g，共15份。該患者血磷較高，避免選擇含磷高的食物種類。K/DQI指南推薦慢性腎功能衰竭患者每天磷攝入應<700 mg，并需限制高磷食物（磷含量>300 mg/100 g）的攝入，如：動物、內臟、豆類、堅果、口蘑、汽水、酵母粉等;適當增加低磷食物（磷含量<100 mg/100 g）的攝入，如：胡蘿卜、梨、河蝦、海參等;忌食含有大量磷酸鹽添加劑的食物，如小包裝零食、貝殼類、堅果類、蝦皮等，肉類、蔬菜先水煮棄湯后再烹飪，可減少磷的攝入。指導患者改掉喝肉湯、魚湯等飲食習慣，同時補充維生素，少食豆制品。并要求患者每個星期提供飲食記錄三天，以監督患者的飲食情況。

2.4 血液灌流串聯血液透析濾過

血液灌流（HP）串聯血液透析濾過（HDF）結合了吸附、彌散、對流三種作用優勢，能夠更加有效地清除PTH、磷等中大分子，調整電解質平衡，有效提高透析充分性，從而減少透析患者近期和遠期并發癥，延長生命，提高生活質量[9] 。根據K∕DOQI建議的透析充分性目標，我們采用HP串聯HDF每周1次，血液透析每周2次。A液使用低鈣透析液（鈣離子濃度為1.25 mmol/L），B液使用碳酸氫鹽透析液。血液透析使用透析器為德朗B-14H，膜面積1.4 m2，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min;HP串聯HDF將灌流器HA130串聯在高通量血液透析器前，HDF采用后置換，高通量透析器使用日本旭化成18 UC，膜面積1.8 m2，血流量200 ml/min，置換液流量140 ml/min，2 h后撤掉灌流器，終止HP繼續HDF治療，單純HDF治療血流量調至250 ml/min，置換液流量70 ml/min。

2.5 磷結合劑的使用

含鈣的磷結合劑可能使患者鈣負荷增加，高鈣血癥發病率增高，不含鈣磷結合劑與之比較，CKD患者的全因死亡率下降可達22%[10]，因此近年來不含鈣磷結合劑的開發和研究受到關注，如碳酸鑭、司維拉姆。碳酸鑭是一種稀土化合物，與磷結合可以形成難溶于水的磷酸鹽，不被機體吸收，可以有效控制MHD患者血磷，有較好的安全性[11]，是高磷血癥患者的新選擇。血磷靶目標值為KDIGO建議的正常范圍（0.81～1.45 mmol/L），該患者入院時血磷：2.58 mmol/L，鈣2.11 mmol/L，根據該患者情況，在嚴格限磷飲食的基礎上，給予調整磷結合劑，停鈣片、羅蓋全，改為非鈣非鋁磷結合劑碳酸鑭口服500mg Bid，隨餐服用。一周后血鈣2.06 mmol/L，磷2.0 mmol/L。一月后血鈣2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，繼續維持口服，并每月復查一次鈣磷指標。

3 小 結

目前鈣化防御常用療法包括進行傷口、鈣磷等方面的管理，調整透析方式及處方，其中傷口管理是治療中的重點也是難點。為了控制感染，避免敗血癥發生，我科通過多學科合作方式， 聯合造口治療師使該患者在住院期間和出院后均得到了專業的傷口護理;結合中國傳統醫學，采取董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血療法，促進創口結痂愈合，免去了截肢的痛苦。同時遵循“3D”原則進行鈣磷管理，即低磷飲食、充分透析、使用磷結合劑，使患者鈣磷乘積、PTH均控制在較理想水平，提高了患者生活質量。

參考文獻

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