淺談化工“未遂事件”

姜慧

摘 要：當前我國生產(chǎn)安全形勢嚴峻，重特大事故多發(fā)，究其背后的原因，在事故發(fā)生前都有過事故先兆或發(fā)生過大量未遂事件。由于未遂事件的后果影響很小，或者并未造成實際上的傷害后果，往往被人們忽視其存在，但未遂事件與傷害事故的發(fā)生機理與致因是一致的，未遂事件重復出現(xiàn)的概率非常高，一起事故的發(fā)生，通常是相關未遂事件多次重復發(fā)生的結(jié)果。通過對未遂事件的管理，深入分析生產(chǎn)中的不安全因素和不安全行為，查找根本原因并加以有效的管理和控制，可以在很大程度達到預防事故，特別是重大事故的目的。

關鍵詞：未遂事件;化工安全管理

什么是“未遂事件”呢？未遂事件就是因為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)導致的沒有任何損失的小事件。ISO45001：2018《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》對未遂事件的定義是“near-miss，未發(fā)生傷害和健康損害，但有潛在發(fā)生可能的事件”。

根據(jù)海因里希1：29：300法則，企業(yè)要想控制事故“1”的發(fā)生，必須防止生產(chǎn)中“300”事件的出現(xiàn)，即控制生產(chǎn)安全未遂事件。因此安全管理的重點，應該放在還未發(fā)生事故的各類可能導致事故的未遂事件上。通過對未遂事件的有效統(tǒng)計、分析、制定糾防措施、查找管理及技術上的不足并加以完善，可以避免再犯同樣的錯誤，有效地防止事故的發(fā)生，是一種重要的事前預防管理方法。

根據(jù)冰山理論，造成死亡的事故、嚴重傷害事件及種種不安全行為，形成冰山一樣的三角形，露在水面上的只是其1/7到1/10。重大事故只是浮在水面上的三角形的頂部，而大量事故隱患，包括未遂事件則埋在水面之下。安全管理的重點應該是抓大量水面下的深層次問題，而不是只解決浮在水面上的少量問題，忙于對事故、嚴重傷害事件的被動整改。如果消除了大量存在的水面下的未遂事件，就能達到預防事故發(fā)生的目的。

早在二十世紀八十年代末，歐洲和美洲的許多國家就開始了未遂事件的研究并取得了十分顯著的成就。案例表明，未遂事件的報告數(shù)量與事故數(shù)量成反比，未遂事件報告的數(shù)量越多，則事故發(fā)生的數(shù)量就會下降，對未遂事件進行有效管理，可以明顯地促進安全績效的改進。

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)企業(yè)安全管理的主要對象還是事故，是被動的安全績效管理思路，而未遂事件管理是一種先進的事前預防型管理方法。雖然GB/T28001《職業(yè)健康安全管理體系 要求》對未遂事件管理提出了要求，但僅有少數(shù)大型企業(yè)關注了未遂事件的管理，這也是我國重大事故發(fā)生率顯著高于其他國家的一個重要原因。近幾年來，一些石油、化工、建筑等高危行業(yè)企業(yè)開始效仿國外對事件管理進行研究。如上海賽科公司引入了英國BP公司的《未遂事件報告》制度，塔里木油田制定《人員傷害及未遂事件報告管理規(guī)定》，中石油化工集團公司2010年發(fā)布《未遂安全環(huán)保事件管理規(guī)定》等。

近三年來，新疆藍山屯河化工股份有限公司自從導入英國勞氏安全咨詢項目，安全生產(chǎn)形勢雖較前些年有較大好轉(zhuǎn)，杜絕了重大事故的發(fā)生，但傷害事故時有發(fā)生，輕傷率依然居高不下，尚未達到理想的“0”傷害水平。藍山屯河從2013年開始依據(jù)《職業(yè)健康安全管理體系 要求》進行未遂事件的管理，修訂了《事故管理制度》，規(guī)定了“未遂事件按照公司級一般事故管理的要求執(zhí)行，不做考核并由所屬單位給予獎勵”。在年度目標中給生產(chǎn)企業(yè)規(guī)定了每月上報未遂事件的數(shù)量，并要求對發(fā)現(xiàn)未遂事件并上報的員工給以激勵。

通過近年對未遂事件管理的摸索，目前藍山屯河所屬各生產(chǎn)企業(yè)均已形成上報未遂安全事件的良好工作習慣，提高了基層員工的安全意識，并在一定程度上預防了安全事故的發(fā)生。但就工作效果來看，上報數(shù)量、質(zhì)量和積極性明顯不足，從基層到管理部門對未遂事件的重要性認識與管理深度均有待提高。如果能對未遂事件進行認真研究并能充分利用這一有利方法和工具，必將為我公司的安全管理水平提高，減少事故發(fā)生起到極大的促進作用。

通過分析，在未遂事件管理中存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是激勵機制不足，對發(fā)現(xiàn)未遂事件的基層員工沒有及時予以獎勵，員工對上報未遂事件沒有積極性。而且未遂事件常常涉及到員工自身的一些違章行為，員工擔心上報未遂事件后被考核，所以隱瞞或者不敢報告。

未遂事件的管理需要全體員工的積極參與，對主動上報未遂事件的報告人要根據(jù)其處理未遂事件的作用和價值予以獎勵、表揚，由于未遂事件并未造成實際的損失或傷害，處罰將可能打擊員工的積極主動性，導致不積極上報。未遂事件大多發(fā)生在基層一線員工身上，如果員工不自覺上報，管理者很難了解，所以在未遂事件管理中引入免責制度是很有必要的。只有采取有效的激勵措施，員工才會積極反應真實的安全狀況，才會有更多的員工參與到未遂事件的報告中來，才能將被動的安全管理轉(zhuǎn)為主動型的安全管理，使員工成為安全管理的主體。

二是管理深度不足，未針對未遂事件的特點形成未遂事件管理機制，如未遂事件的準確定義及范圍的界定比較粗疏，未遂事件管理的流程和重點不清晰，未遂事件管理僅僅停在事件上報的階段，未遂事件上報后的后續(xù)管理相對較弱，管理思路及管理要求有待進一步改進。未遂事件分析工作、摸索事件與事故之間的規(guī)律、趨勢以及對工作的前瞻性指導和預警均未體現(xiàn)。

三是未建立未遂事件的分享機制，未遂事件只有通過共享，才能真正避免同類事件的發(fā)生，提高全員的安全意識。對于收集到的未遂事件，在落實整改措施的同時，要堅持分享原則，如可在OA平臺上或宣傳專欄上發(fā)布未遂事件報告，召開未遂事件經(jīng)驗分享交流會，組織員工進行深入的交流和討論。還可將典型的未遂事件報告整理編輯成冊在公司發(fā)布，以便未遂事件得到更廣泛的學習。未遂事件共享的范圍不僅可以包括安全管理人員、技術人員、操作人員，必要的情況下還要包括承包商、供應商、顧客等。

四是應用范圍窄，對未遂事件管理僅僅應用于安全管理范疇，未在采購、銷售、質(zhì)量、設備、工藝等生產(chǎn)經(jīng)營全過程得到廣泛關注與實施，對各專業(yè)管理缺乏指導性等等。

五是認識不到位，不清楚未遂事件管理的價值和意義，對未遂事件的重要性認識不足，甚至有個別企業(yè)在過程管理中積累不足，為了完成每月強制上報的指標捏造未遂事件的現(xiàn)象。

綜上所述，未遂事件是一種預防型管理方法，雖然沒有造成人員傷亡和經(jīng)濟損失，但由于其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律與事故相同，如果不能給予足夠重視，大量未遂事件和輕傷事件的發(fā)生必然會導致重傷事故發(fā)生。反之，只要能夠有效的控制未遂事件，就能在很大程度上降低風險并避免事故的發(fā)生。通過對未遂事件管理，實現(xiàn)安全關口前移，是現(xiàn)代企業(yè)也是我們公司安全管理工作的重大課題，需要在實踐中不斷累積經(jīng)驗。