PCI術后伴節段性室壁運動異常患者心臟康復效果的觀察及對比分析

康 英*，李 娟，王 莉，焦玉芬，馬博，張 蘭，程姝娟

（1.北京瑞華心臟康復中心，北京 100029；2.北京市心肺血管疾病研究所 首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

心臟康復對心肌梗死后患者的獲益已得到大量臨床研究證實：心臟康復能夠降低心肌梗死患者全因死亡率8～37%，降低急性心肌梗死患者1年猝死風險約45%[1]。近年隨著心臟康復在我國的發展[2]，經皮冠狀動脈介入術（PCI）后患者參與心臟康復率不斷增加，但由于患者病情、病變基礎不同，心臟康復對不同患者心肺功能及運動耐量的改善水平是否存在差異，相關研究還較為缺乏，本研究旨在探討心臟康復對心肌梗死PCI術后伴節段性室壁運動異常患者運動耐量的影響以及運動不良事件發生率的影響是否與無節段性室壁運動異常患者存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月因心肌梗死行PCI，術后于我院進行心臟康復的患者20例，其中術后伴有節段性室壁運動異常的10例患者為觀察組，不伴有節段性室壁運動異常的10例患者為對照組。

觀察組患者平均年齡(48.6±7.59)歲，男性8例，女性2例，平均體重指數（BMI）（26.4±1.62）kg/m2，合并高血壓患者2例、糖尿病1例、高脂血癥7例。對照組平均年齡(50.7±4.30)歲，男性8例，女性2例，平均BMI（26.9±2.77）kg/m2，合并基礎疾病:高血壓3例、糖尿病1例、高脂血癥6例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

（1）根據患者病史、臨床表現、既往病歷資料，均為因急性心肌梗死行PCI治療的術后患者；（2）患者均在知情同意下進行心臟康復；（3）有心臟康復指征。

1.2.2 排除標準

（1）PCI術后生命體征不穩定者；（2）存在意識障礙、嚴重精神疾病史、藥物及酒精依賴史，不能配合完成康復治療者；（3）合并其他嚴重心臟疾病，如瓣膜病變、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等；（4）其它臟器功能嚴重不全者；（5）全身嚴重感染、膿毒血癥、免疫功能障礙者；（6）心功能IV級；（7）室壁瘤。

1.3 方法

對兩組患者采取相同原則制定心臟康復方案。訓練前對患者進行心臟康復評估，包括：（1）病情、病史采集及評估；（2）營養評估；（3）心理評估；（4）心肺運動試驗、肌力、平衡性、柔韌性評估；（5）生活方式與冠心病危險因素評估。評估后對患者進行康復危險分層；完善冠心病二級預防用藥與不良生活方式指導；進行營養與心理指導；根據心肺運動試驗AT值制定康復運動訓練處方和計劃；完成每周3次，共4周12次的康復運動后對患者進行再次評估。

1.3.1 康復評估

（1）基本病情評估：病史采集，查體，全面了解患者術前、術后病情及既往病史。（2）日常生活質量評估：采用簡明生活質量量表(SF－36)對患者健康狀況、社會功能、情感職能、生理功能等進行評分。（3）進行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運動耐量：使用運動心肺測試系統（型號CS-200 Ergo-Spiro）進行癥狀限制性心肺運動試驗。所有患者采用Ramp功率遞增踏車方案運動，運動前在踏車上靜息休息2 min使心率和呼吸達到平穩狀態，隨后進行0瓦蹬車熱身2 min，然后按每分鐘功率遞增，直到患者不能繼續維持踏車速度60轉/min、Borg評分≥17分時停止負荷運動，繼續在0瓦負荷狀態下運動3 min后停止，靜止觀察3min結束測試。整個運動試驗過程中連續記錄患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、心電圖和氣體代謝等指標。（4）營養狀況評估：采用NRS2002評分和24小時膳食調查評估患者飲食營養狀況。（5）心理評估：運用健康問卷PHQ-9，廣泛焦慮問卷GAD-7，軀體化癥狀自評量表SSS進行分析評估。

1.3.2 心臟運動康復

每周進行3次有氧+2次抗阻運動康復，抗阻運動在進行有氧運動2周后開始。有氧運動強度根據無氧閾值(AT)前1分鐘功率制定，每次運動時長30分鐘，運動方式選擇有氧功率踏車；抗阻運動選擇HUR氣阻訓練設備進行4-8組肌群的訓練，強度為最大肌力的40～50%，運動時長15～20分鐘。

1.4 觀察指標

（1）運動耐量:完成12次運動康復后對患者進行心肺運動試驗，對照患者康復前后的PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平。（2）心血管不良事件:康復后，統計兩組患者心肌梗死、康復過程中及12次康復后不良反應及心血管事件發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組康復前后比較采用兩因素兩水平重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者均在PCI術后2周開始進行心臟康復。心臟康復前進行心肺運動試驗，對比兩組患者康復前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，通過比較兩組患者平均年齡、性別、BMI指數，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況，康復前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，無顯著性差異。見表1、表2。

表1 兩組人群基線資料比較

表2 兩組患者康復前運動耐量差異分析（±s）

表2 兩組患者康復前運動耐量差異分析（±s）

注：PeakVO2：峰值攝氧量 AT：無氧閾 METS：代謝當量 O2pulse：氧脈搏

項目 節異組 無節異組 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 17.36±3.10 16.68±3.6 0.453 0.656 AT(ml/min/kg) 11.54±1.59 11.01±1.64 0.734 0.472 METs 4.95±0.89 4.68±1.15 0.589 0.563 O2pulse（ml/beat） 11.18±1.85 11.12±2.99 0.054 0.958

2.2 康復后運動耐量相關指標比較

兩組患者康復后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平均較康復前提高(P＜0.05)；兩組間患者康復前后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平無顯著差異(P＞0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者康復前后兩因素兩水平重復測量方差分析

表4 兩組患者康復后運動耐量差異分析（±s）

表4 兩組患者康復后運動耐量差異分析（±s）

項目 節異組 無節異組 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 20.39±2.46 18.59±3.77 1.265 0.222 AT(ml/min/kg) 12.5±1.82 11.78±1.31 1.017 0.323 METs 5.81±0.70 5.24±1.21 1.292 0.213 O2pulse（ml/beat） 12.63±2.22 12.09±3.09 0.449 0.659

2.3 兩組心血管不良事件比較

兩組患者康復過程中及12次康復后均未發生心血管不良事件。

3 討 論

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病患者最重要的血運重建手段。然而，僅通過 PCI 術和藥物治療并不能持續有效改善患者預后。PCI 術既不能逆轉或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不能消除冠心病危險因素。多數患者存在的術后運動耐量下降，不僅嚴重影響生活質量，也給家庭及國家帶來巨大經濟負擔和勞動力損失[3]。

研究證明，運動耐量是衡量心功能的可靠指標，也是健康人群及慢性疾病人群全因死亡的強有力的預測因子，峰值攝氧量（peak oxygen uptake peakVO2）是通過心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運動耐量的金標準[4]。安全有效的運動訓練是增加運動耐量的主要方式，運動耐量的增加預示著在同等負荷運動下僅需動用較低的峰值攝氧量（peakVO2）百分比[5]，從而減少了運動時心率和收縮壓反應及心肌氧需求。冠心病患者由于輸送血液到運動肌肉的能力下降，骨骼肌的變化呈現缺乏鍛煉的改變特征。有效的運動鍛煉使骨骼肌纖維重構，有氧代謝能力增加，在同等運動強度下，心率降低，心肌耗氧量降低，使冠脈擴張性增加[6]。選擇無氧閾值負荷運動時，交感系統不會被過度刺激，機體去甲腎上腺素和腎上腺素水平變化很小，心臟負荷不會過度增加.

心臟康復是以運動康復為核心，運用多學科，多技術手段對心臟病患者進行干預，指南推薦依據無氧閾值( AT)功率強度制定有氧運動處方[3]，如果進行明顯低于無氧閾值的運動對運動耐量的提升效果會顯著降低，明顯高于無氧閾值的運動強度則顯著增加運動不良事件風險，本研究對兩組患者以無氧閾值(AT)前1分鐘自行車功率強度為標準制定，兩組患者康復后峰值攝氧量（peakVO2）水平均有明顯提升，且無心血管不良事件發生，證明此方案安全有效。

心肌梗死冠脈血管發生嚴重狹窄或閉塞，會引起相應的室壁運動異常，存在節段性室壁運動異常患者心臟左室功能減退、遠期預后不良增加，PCI術后心臟康復對提高患者心臟功能、改善患者預后有重要價值，心臟康復可提高患者心功能和運動耐力[7]。研究證明通過心臟康復可使同一運動強度下心率降低、心臟做功減少，抑制左心室重構、改善左心室收縮功能、改善心肌代謝[8]，因此對心梗后伴室壁運動異常患者進行心臟康復可間接改善預后。

但節段性室壁運動異常使心肌順應性與收縮力降低，心室內壓升高使室壁張力增加，梗死區膨出形成室壁瘤及左室擴大的危險增加，因此避免增加心室張力和有效提升運動耐量是制定運動處方的關鍵，目前對此類患者運動方案的制定原則及運動訓練的安全性與有效性研究較缺乏，本研究中對伴有節段性室壁運動異常患者同樣采用無氧閾值(AT)前1分鐘自行車功率強度為有氧運動處方制定標準，觀察到伴有節段性室壁運動異常患者的運動耐量提升水平與對照組無顯著差異。

心臟康復綜合管理中，運動康復是核心和重點，安全有效的運動方案是提高患者心肺功能和運動耐量的基礎，目前廣泛使用心肺運動試驗AT值作為制定運動處方的依據，在病變基礎不同的患者中按照此原則制定運動處方是否均安全有效值得在臨床中關注。

總之本研究樣本量有限，難免存在一定程度的選擇偏倚，在今后的研究中應擴大樣本量、延長隨訪時間、增加研究指標，進一步了解心臟康復在不同心臟病患者的應用效果。