基層醫療機構護理質量現狀分析

邱波

（成都市金牛區第二人民醫院，四川 成都）

0 引言

護理質量的管理是醫療質量管理的重要組成部分，隨著各基層醫療機構對醫療質量的重視，護理質量也在不斷的提高，本文資料是筆者近3 年參加的成都市某區2018 年醫療服務質量檢查中護理質量督查的情況，重點探討和分析基層醫療機構的護理質量現狀，現分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對全區28 家基層醫療機構進行醫療質量檢查，其中一級或無等級醫院22 家，有住院部的社區衛生服務中心6 家。對護理人員結構、檢查結果進行研究分析。

1.2 研究方法

1.2.1 整理資料

收集28 家基層醫療機構護理人員職稱、學歷及工作年限（見表1），對醫療服務質量督查中護理質量部分檢查結果進行統計。

表1 28 家基層醫療機構護理人員結構[n(%)]

1.2.2 分析資料

按照《成都市醫療服務質量檢查手冊》（2018 年版）一級、無等級綜合醫院中護理組檢查條款，對28 家檢查結果進行認真分析和研究。

2 結果

2.1 嚴格執行“查對制度”檢查結果

這頂檢查內容是護理工作中最基礎、最為重要的內容之一，是確保護理安全的重要措施。檢查標準要求至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。在這次檢查中，檢查專家既要看相關制度，同時也要深入科室和病房實地隨機訪視住院單元和個案追蹤，核實標本采集的過程是否規范，檢查結果見表2。

2.2 對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生

護理安全是醫療安全的重要一環。對患者進行風險評估，檢查標準要求各醫療機構要有防范患者跌倒、墜床的相關制度。對住院患者跌倒、墜床的風險評估及根據病情、用藥變化再評估。主動告知患者跌倒、墜床的風險及防范措施并有記錄。醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。檢查結果見表2。

2.3 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范，落實預防壓瘡的護理措施

隨著人口老齡化，癌性疾病、重病人數的增長，壓瘡的發生也隨之增加[1]。檢查標準要求有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療與護理規范、有預防壓瘡的護理措施及規范，要求護士掌握操作規范。高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。檢查結果見表2。

2.4 落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制

這項檢查是看有無護理常規和操作規范并及時修訂。對護理質量安全核心制度（分級護理、查對、值班和交接班、急危重患者搶救等制度）和崗位職責有培訓、考核。相關護理人員掌握上述內容并執行。護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。主管部門履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施，檢查結果見表2。

2.5 有護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督

這項檢查重點是有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準。相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效，檢查結果見表2。

2.6 按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作

按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。依法執行護士準入管理。職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查。對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進，檢查結果見表2。

2.7 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程

要求各醫療機構有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器、洗胃機、簡易呼吸球囊等常用儀器和搶救設備。意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求，檢查結果見表2。

2.8 有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄

要求護理安全（不良）事件有成因分析和討論。定期對護理人員進行安全警示教育。應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。修訂后的工作制度或流程執行情況有督查。對各科室落實的成效，有評價與持續改進，檢查結果見表2。

2.9 護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能

檢查標準要求護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。護理人員掌握上述相關的理論與技能。由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作，檢查結果見表2。

3 討論

3.1 基層醫療機構護理人員結構分析

從28 家基層醫療機構護理人員結構分析，初級職稱比例較大，占87%，顯示其護理人員職稱偏低。經過多年的努力，基層醫療機構護理人員的學歷狀況有所改善，大專及以上學歷占74%。工作年限3 年以下的占40.8%，這些護理人員的臨床經驗相對較少。

3.2 嚴格執行“查對制度”，確保對正確的患者實施正確的操作

在這項年度檢查中，被檢查28 家醫療機構，大多數能嚴格執行“查對制度”及身份的多項核對。包括對標本及操作前的核對，從整體來看各機構都比較重視“查對制度”的落實，檢查結果顯示平均得分率達75%，是所有檢查項目中得分率最高的一項，同時在2016 年平均得分率69%的基礎上又有明顯提升，說明各基層醫療機構十分重視這項工作。

3.3 主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效的錯時間防止意外事件的發生

我國已于1999 年進入老齡社會，醫養結合是一種更加現實的新型養老模式[2]，這次檢查的基層醫療機構中有5 家開展醫養結合工作，老年人防跌倒、墜床尤為重要。防墜床報警固定帶的設計合理，可有效降低墜床事件發生率[3]。對高危患者入院時跌倒、墜床的方向評估率較低。此項檢查平均得分率為63%，對比2016 年檢查平圴得分率60%，2018 年又有了提高

3.4 壓瘡風險評估與報告制度，診療及護理規范，落實預防壓瘡護理措施。

住院病人壓瘡風險評估與報告制度執行相對較差，落實預防壓瘡的護理措施也有待提高，個別醫療機構對壓瘡護理措施較少。這項檢查各醫療機構的情景得分率為68%，較2016 年檢查平圴得分率48%有顯著的提高。壓瘡護理一直是基礎護理的重中之重，是我們護理人員積極探索的課程[4-5]，是所有檢查項目中得分率相對較低的一項，需要基層醫療機構引起高度的重視。以推進優質護理為抓手，從而提高壓瘡風險評估、報告制度、預防措施的水平。

表2 28 家基層醫療機構檢查結果（%）

3.5 落實護理常規、操作規程

護理操作規范重在落實和及時進行修訂，特別是護理質量安全核心制度及崗位職責的培訓考核，各醫療機構都在抓此項工作，總體情況較好，檢查評分后平均得分率為64%，較2016 年平均得分率56%有較大提高。但在護理常規、操作流程、護理核心制度修訂完善、持續改進方面還需進一步提高。我們提倡人文護理，人文護理不僅是護理措施，更是一門生活藝術，要求護理人員在護理全程必須體現“關愛生命，關愛患者”的主題，使護理人員感知到醫療職業的偉大，使患者體會到生命的價值[6]。

3.6 護理人員的管理及明確的崗位職責，工作標準及考評監督

抓好護理人員的管理，是確保護理安全、醫院順利運行的重要工作。各醫療機構結合實際情況，大多有一套護理人員的管理辦法和崗位職責、工作標準及考評監督措施。有的醫療機構進行評價患者的心理狀態,采用《住院患者滿意度量表》評價患者對護理工作的滿意度整體檢查結果較好[7]，平均得分率為69%，與2016 年的平均得分率持平。但對優秀護理人員的培養、外出進修學習在基層醫療機構中做的相對較差一些。從檢查情況來看，基層醫療機構護理人員相對較少，超負荷工作情況時有發生，各醫療機構要按照標準合理配置護理人員。

3.7 按照《護士條例》的規定，實施護理管理

對基層醫療機構，按照《護士條例》的相關規定，制定相關制定，實施護理管理工作。把好護士準入關，護理部及人事科對《護士條例》執行及相關制定落實情況進行有效的監督檢查。在這個方面大多醫療機構尚能落實。此項平均得分率68%，較2016 年平均得分率67%有所提高。但有少數醫療機構職能科室不健全或人數配置較少，監督和檢查不到位。

3.8 常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程

隨著醫療技術的不斷提高，護理常用儀器、設備也逐步增加，如何保障常用儀器、設備的正常使用，也是護理管理的一項工作任務。同時確保搶救物品的保證正常使用和配置。大多醫療機構都能正確使用和合理配置，此項平均得分率為65%，較2016 年平均得分率61%有較大提高。但有部分醫療機構的對一些儀器、設備出現意外情況的預案和措施不完善，加之有些醫療機構保修流程不明確，儀器、設備維修時間較長，影響護理工作的順利進行。

3.9 有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄

護理安全（不良）事件成因分析，在基層醫療機構比較薄弱，分析其原因一是對護理安全不良事件的認識不夠；二是不愿主動上報護理安全不良事件。所以上報的事件較少，更缺乏分析和討論了。此項整體平均得分率為59%，較2016年平均得分率55%有所提高。下一步要結合實際評估依從性、評估滿意度、跌倒等不良事件的發生率。預警分級管理方案的實施，可有效降低轉運風險，提高轉運效率和轉運安全。需要個醫療機構引起重視，應該通過不斷培訓，讓護理人員明確不良事件的定義和范圍，鼓勵其及時上報不良事件，建立起一套行之有效的工作制度，真正落實不良事件上報獎勵制度，開展安全警示教育，持續改進工作。

3.10 護理人員具備處置危重患者護理的有關知識與操作技能

各級醫療機構護理人員都應該具備危重患者護理的有關知識，并掌握基本的操作技能，在實踐過程中基層醫療機構的護理人員能掌握最常用的危重患者護理的有關知識和操作技能。此項檢查結果平均得分率為60%，相較2016 年平均得分率55%有所提高。護士對臥床患者常見并發癥預防與護理的態度較積極，但知識仍需提升[8]。大多數醫療機構缺乏考核評價和持續改進措施。由于基層醫療機構年青護士較多，且流動性較大，需要加強對護理人員處置危重病人技術的培訓和指導，以提高其處置能力。

通過全面系統地對2018 年28 家基層醫療機構年度醫療服務質量中護理質量檢查結果的分析，比較2016 年檢查結果，整體來看，經過近年的醫療服務質量的不斷推進，各醫療機構高度重視護理質量。從嚴格執行“查對制度”對患者進行風險評估，對壓瘡風險評估和報告制度，落實護理常規、操作規程，加強護理人員管理，按照《護士條例》規定實施護理管理工作，保障常用儀器、設備和搶救物品的正確使用，護理安全不良事件的報告成因分析及討論記錄，護理人員掌握危重患者護理的相關知識和操作技能等方面都能認真加以執行和落實，能夠為患者提供安全、規范、舒適的護理服務。舒適護理是一種整體的、個性化的、創造性的、有效的護理模式[9]。將問題管理模式應用于護理記錄質量管理中，增強了護士的責任心和主動管理意識[10]。護理質量9 大項檢查內容平均得分率為64%。這個得分率既反映了基層醫療機構在護理質量方面取得了階段性成績，同時也表明，基層醫療機構在護理質量方面還存在較大的提升空間，需要我們持續加以改進，從而進一步提高基層醫療機構的護理質量[11-12]。