血尿酸達標水平對痛風患者超聲聲像圖改變的影響

陳琦，郭孟欣，肖爽，王艷濱

（1.華北理工大學研究生學院，河北 唐山；2.唐山市工人醫院 超診科，河北 唐山）

0 引言

痛風是一種晶體相關的代謝性疾病，其臨床表現與單鈉尿酸鹽晶體（Monosodium Urate Crystal, MSUC）在各種組織中的沉積有關[1]。目前痛風的治療主要推薦通過藥物進行降尿酸治療，關于治療目標的推薦：2016 年更新的關于痛風的達標治療建議[2]指出痛風患者血尿酸的治療目標為360 μmol/L（嚴重的痛風患者例如伴有腎結石或反復發作，血尿酸的治療目標為300 μmol/L)；而2017 年英國風濕病學會痛風管理指南[3]建議所有痛風患者尿酸治療目標均為300 μmol/L。

近年來高頻肌骨超聲迅猛發展，很多研均強調了超聲在痛風診斷中的重要價值，雙軌征（Double Contoursign, DC）是痛風尿酸鹽沉積的最重要的超聲表現，具有較高的敏感性和特異性[4-5]。然而，關于超聲在痛風降尿酸治療的隨訪中應用的研究在國內外鮮有報道。本研究利用高頻肌骨超聲對痛風患者降尿酸14 個月過程中進行隨訪，旨在證明高頻肌骨超聲超聲能夠顯示降尿酸治療過程中關節內尿酸鹽沉積的減少，探求關節內尿酸鹽的溶解與最終血尿酸達標水平之間有關。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018 年6 月至2020 年1 月于唐山市工人醫院風濕免疫科確診，符合美國風濕病學會（ACR）痛風診斷標準[6]的患者85 例。

排除標準：①無癥狀高尿酸血癥患者。②合并其他炎癥性關節炎。③不適合進行降尿酸治療的患者。④被檢關節有骨折病史及手術史者。⑤前3 個月內在關節腔內注射類固醇激素者。⑥治療過程中失訪的患者。

本研究屬于前瞻性觀察研究，已由醫學倫理委員會批準，所有患者都簽署了知情同意書。

1.2 儀器與方法

高頻肌骨超聲檢查采用邁瑞（Resona 7）超聲儀器診斷系統；淺表高頻線陣探頭（5～14 MHz）、肌肉骨骼超聲條件。

高頻肌骨超聲檢查：檢查前3 h，研究對象保持靜坐狀態，避免劇烈運動。耐心向研究對象解釋檢查的過程及目的，以取得積極的配合。由1 名接受過專業肌骨超聲培訓的超聲醫師對患者的雙膝關節、雙踝關節、雙足第一跖趾關節（MTP1）按照標準掃查體位[7]進行標準切面的超聲檢查。每例患者的檢查時間不少于15 min。檢查時重點觀察關節內尿酸鹽結晶沉積征象：關節雙軌征（Double Contour Sign, DC），表現為關節透明軟骨表面增厚，回聲增強，出現一條與關節骨皮質平行的線樣強回聲，連續或不連續，與聲波的入射角度無關，能與軟骨界面征相鑒別。

實驗室檢查：所有入選研究對象均于清晨空腹8 h 以上，抽取肘正中外周靜脈血5 mL，抗凝、離心獲取血清，進行檢測，記錄數據，保存結果。

治療方法：本過程由風濕免疫科資深主任對患者按患者基本情況進行降尿酸治療，主要是服用降尿酸治療藥物，例如非布司他、別嘌呤醇等，按照標準劑量（非布司他40 mg 每日1 次口服、別嘌呤醇0.1 g 每日3 次口服）治療。

隨訪方法：以患者第一次進行超聲檢查的時間為觀察起點，即隨訪基線，隨訪時間為14 個月，分別于基線、降尿酸治療后每2 個月對患者進行同期的血尿酸及超聲檢查，以患者末次行超聲檢查為隨訪終點。

1.3 統計學分析

應用Excel 2019 建立數據文件，采用SPSS 23.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料用Shapiro-Wilk 檢驗驗證正態性，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，均數的比較進行t 檢驗分析；不符合正態分布的計量資料以中位數或四份位數間距表示；計數資料以率表示，采用Fisher 精確檢驗進行比較，兩兩比較采用Bonferrioni 法校正。

2 結果

2.1 臨床資料

85 例患者，5 例失訪，最終80 例患者納入研究。80 例患者均為男性，平均年齡（52.25±13.1）歲。

2.2 基線高頻肌骨超聲表現

在80 例患者中，71 例（88.8%）患者關節區內存在至少一處雙軌征，其中分布在膝關節（包括股骨滑車關節軟骨表面以及股骨內外側髁、脛骨內、外側平臺關節軟骨表面與半月板之間）的患者53 例（53/71，74.6%）、踝關節的患者41例（41/71，57.7%），MTP1 的患者20 例（20/71，28.2%）。

2.3 降尿酸治療后不同血尿酸達標水平超聲征象變化的比較

80 例患者中，基線血尿酸平均（503.4±73.8）μmol/L；隨訪14 個月時血尿酸平均（295.2±66.5）μmol/L，其中A 組有22 例（27.5%）、B 組有48 例（60.0%）、C 組有10 例（12.5%）。

表1 表明，降尿酸治療14 個月后，三組患者在雙軌征消失率存在顯著性差異（P＜0.05），在SUA 水平極低的患者中，雙軌征消失率最大（P＜0.05）。圖1 顯示了1 名患者治療后超聲顯示關節內雙軌征消失。

表1 降尿酸治療14 個月后不同SUA 水平組患者雙軌征消失率的比較[n(%)]

圖1 痛風患者治療后雙軌征消失

3 討論

DC 是關節軟骨表面的MSUC 沉積在超聲下的特異性征象，在超聲檢查發現關節出現DC 時，可有效地輔助診斷痛風，其敏感度、特異度均在80%～90%[8]。

超聲波的物理特性使其成為檢測軟組織中結晶物質的理想工具，其成像原理和超聲診斷結石的原理類似。超聲能較敏感地發現痛風患者關節中的尿酸鹽沉積，具有操作簡單方便、實時動態、可重復性好、價格低廉、無輻射等諸多優點，顯然是在痛風患者降尿酸治療過程中評估尿酸鹽晶體減少的重要工具。但國內外極少有研究集中于探索超聲在降尿酸治療過程中顯示患者關節內MSU 晶體溶解方面的應用。目前使用超聲隨訪來觀察痛風患者降尿酸過程中尿酸鹽沉積征象變化的研究鮮有報道。

本研究利用高頻肌骨超聲對痛風患者降尿酸治療過程進行隨訪研究，降尿酸治療14 個月后，31%的患者關節雙軌征可以消失，充分說明高頻肌骨超聲確實能夠觀察痛風患者關節內MSUC 的溶解，甚至消失，可以為痛風患者療效觀察提供安全、無創的影像學檢查方法，能夠在關節水平對患者進行隨訪，這是本研究的第一個研究目的。按物理學溶解原理，晶體的溶解率取決于晶體溶液濃度的降低程度。本研究結果顯示，血尿酸達標極低水平組比低水平組超聲下痛風石大小的減少更多，DC 消失率更高。這些結論更傾向于英國風濕病學會痛風管理指南的建議，即痛風患者血尿酸均減少到＜300 μmol/L，更有利于MSUC 的溶解。

本研究存在一定的局限性和不足。首先，5.9%（5/85）的病人沒有完成最終的隨訪，由于隨訪困難、痛風患者依從性較差等原因導致研究樣本量相對較小，未來可以在本領域進行多國家、多中心的前瞻性研究，進一步擴大樣本量。此外，本研究是在日常臨床實踐中進行的，因此，在研究期間，患者在不同的劑量水平上使用不同的降尿酸藥物以及預防性藥物包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥和類固醇激素等，這些治療上的差異可能會在研究中引起偏差，但是，這樣的結果卻更接近于臨床實踐，更能提高超聲在痛風臨床應用中的可行性。

綜上，在痛風患者降尿酸治療過程中，高頻肌骨超聲作為一種具有諸多優勢的隨訪評估方法，能夠有效監測關節內尿酸鹽晶體溶解，并且超聲下痛風征象的減少與SUA 水平的降低是相關的，在痛風患者治療隨訪過程應進一步推廣和研究。