新型冠狀病毒肺炎出院病例121例分析

黃亞雄 謝君 臧婧蕾 謝元林 鄭芳 唐偉 鐘正 蔡春琳

長沙市第一醫院感染科（長沙410000）

2019年12月發生的不明原因肺炎，病原經世界衛生組織（World Health Organization，WHO）正式命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［1］。現對長沙市COVID-19 定點治療機構（長沙市第一醫院北院）治愈出院患者進行回顧性分析，探討COVID-19 患者的臨床特點及診治方案，為臨床診治進一步提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長沙市第一醫院北院2020年1月30日至2月20日治愈出院的COVID-19 患者125例，剔除嬰幼兒及兒童4例，納入研究121例。

1.2 研究方法使用調查登記表詳細記錄121 例患者的社會人口學特征、基礎病等情況，詳細記載患者抗病毒治療初治方案及COVID-19 咽拭子PCR 轉陰情況，治療前后的血常規、超敏C 反應蛋白及降鈣素原指標，依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第六版［2］把研究對象分成輕型/普通型，重型/危重型。

1.3 統計學方法使用SPSS 25 版本統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗，兩樣本率比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19 患者人口學特征與病情輕重的關系對比分析COVID-19 輕型/普通型患者與重型/危重型患者的人口學特征，發現后者年齡大于前者，且差異有統計學意義（P＜0.05），性別、武漢相關接觸史、家族聚集現象在兩者之間差異無明顯統計學意義（P＞0.05），存在高血壓，心臟、腎臟基礎病患者更容易發展為重型/危重型，而存在糖尿病，肺部、腦部及肝臟基礎病的患者在兩者之間無明顯差異（P＞0.05），后者中激素使用人數、NLR、CRP 明顯高于前者，而嗜酸性粒細胞計數明顯低于前者，且差異均具有統計學意義（P＜0.05），白細胞、血紅蛋白、血小板在兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。在新型冠狀病毒肺炎患者中，降鈣素原為正常值的人數達95%。

2.2 COVID-19 患者治療前后血常規、炎性指標的變化情況COVID-19 患者在治療后，白細胞計數、血小板計數、嗜酸性粒細胞計數明顯高于治療前，CRP 明顯低于治療前，且差異均有統計學意義（P＜0.05），血紅蛋白計數在治療前后差異無明顯統計學意義（P＞0.05），NLR 在輕型/普通型患者中，治療前后差異無明顯統計學（P＞0.05），但在重型/危重型患者中，治療后明顯低于治療前，且差異存在統計學意義（P＜0.05），（表2）。

2.3 COVID-19 患者入院抗病毒治療方案的使用情況COVID-19 輕型/普通型初治患者中，未使用抗病毒治療、單藥抗病毒治療及二藥聯合抗病毒治療人數分別為1.09%，40.22%，58.69%。重型/危重型患者中，單藥抗病毒治療及二藥聯合抗病毒治療人數分別為86.21%，13.79%（圖1）。

表1 COVID-19 患者人口學特征與病情輕重的關系Tab.1 COVID-19 patients′demographic characteristics and severity 例（%），±s>

表1 COVID-19 患者人口學特征與病情輕重的關系Tab.1 COVID-19 patients′demographic characteristics and severity 例（%），±s>

項目年齡（歲）性別男 女流行病學與武漢人有接觸與武漢人無接觸家族聚集現象有 無基礎病高血壓糖尿病心臟疾病肺部疾病腦部疾病肝臟疾病腎臟疾病激素使用情況有 無血常規白細胞計數（×109）血紅蛋白計數（g/L）血小板計數（×109）中性粒細胞計數/淋巴細胞計數嗜酸性粒細胞計數（×109）超敏C反應蛋白（mg/dL）輕型/普通型42.8±13.65 48（12.2）44（43.3）57（22.6）35（32.7）31（18.2）61（64.6）8（13.7）6（6.1）1（3.0）1（2.3）2（3.0）2（2.3）0（0）5（25.9）87（66.1）4.82±1.85 129.7±16.2 184.9±65.9 2.55±1.38 0.04±0.05 19.4±18.1重型/危重型52.28±12.26 16（15.3）13（13.7）21（18.7）8（10.3）5（8.6）24（20.4）10（4.3）2（1.9）3（0.96）2（0.72）2（0.96）1（0.7）2（0.5）29（8.15）0（20.9）4.6±1.6 123.8±18.1 177.3±71.4 4.4±2.7 0.01±0.03 47.8±24.5 χ2/t值-3.685 0.0800.788 1.0530.305 2.8560.091 11.579 0.005 5.912 3.078 1.538 0.148 6.451 97.5970.000 0.194 2.043 0.218-6.215 3.116-7.025 P值0.001 0.001 0.944 0.015 0.079 0.215 0.700 0.010 0.743 0.291 0.944 0.000 0.008 0.000

表2 COVID-19 患者治療前后血常規、炎性指標的變化情況Tab.2 COVID-19 patients before and after treatment blood routine，inflammatory changes in the situation ±s

表2 COVID-19 患者治療前后血常規、炎性指標的變化情況Tab.2 COVID-19 patients before and after treatment blood routine，inflammatory changes in the situation ±s

組別白細胞計數（×109）血紅蛋白計數（g/L）血小板計數（×109）中性粒細胞計數/淋巴細胞計數嗜酸性粒細胞計數（×109）超敏C 反應蛋白（mg/dL）輕型/普通型治療前4.82±1.85 129.7±16.2 184.9±65.9 2.55±1.38 0.04±0.05 19.4±18.1治療后5.4±2.0 130.8±16.7 232.7±82.5 2.57±1.46 0.08±0.07 14.3±12.9 t 值-3.109-1.158-6.880-0.144-6.029 2.078 P 值0.003 0.250 0.000 0.886 0.000 0.041重型/危重型治療前4.6±1.6 123.8±18.1 177.3±71.4 4.4±2.7 0.01±0.03 47.8±24.5治療后8.7±3.0 126.9±17.1 265.3±106.4 2.51±1.48 0.07±0.09 13.5±17.2 t 值-7.346-0.858-5.036 3.632-3.419 7.022 P 值0.000 0.398 0.000 0.004 0.002 0.000

2.4 COVID-19患者抗病毒治療后病毒轉陰情況COVID-19 輕型/普通型患者經抗病毒治療后，1 周陰轉率達70.7%，且兩藥聯合治療組陰轉率明顯高于單藥及未使用抗病毒治療組，且差異存在統計學意義（P＜0.05），重型/危重型患者1 周陰轉率為44.8%，聯合治療組與單藥治療組效果差異沒有統計學意義（P＞0.05，表3）。

圖1 COVID-19 患者入院抗病毒治療方案的使用情況Fig.1 COVID-19 patients receiving antiretroviral therapy

表3 COVID-19 患者抗病毒治療后病毒轉陰情況Tab.3 COVID-19 patients after virus treatment to shade 例（%）

3 討論

這是一項關于長沙地區新型冠狀病毒肺炎感染治愈出院患者的臨床研究，發現新型冠狀病毒肺炎重型或危重型患者年齡明顯大于輕型或普通型患者，考慮與年齡越大，患者免疫功能越低下，病情進展迅速有關，有研究［3］表明男性比女性更容易感染新型冠狀病毒肺炎，機制與女性的X 染色體與性激素在病毒感染時引發的保護性免疫反應有關，但在本研究中未發現新型冠狀病毒肺炎感染病情的輕重及感染人數與性別有關。病毒在傳播的過程中，可能出現變異、傳染性及毒力的變化，流行初期新型冠狀病毒肺炎部分患者存在華南海鮮市場接觸史，但本研究對象中暫未發現華南海鮮市場相關接觸史，大部分患者存在武漢相關人員接觸史，少部分患者存在本地確診患者接觸史，提示病毒已脫離華南海鮮市場及武漢地區，在其他地區迅速傳播，且存在家族聚集現象，暫未發現相關接觸史、家族聚集現象與病情輕重有關，因而無法證實是否存在病毒毒力的變化。CHEN等［3］對99 例新型冠狀病毒肺炎患者行臨床分析，發現存在高血壓、心腦血管病變、糖尿病、肺部基礎疾病是新型冠狀病毒肺炎感染及加重的危險因素，本研究發現存在高血壓、心臟疾病的新型冠狀病毒肺炎患者更容易出現重型/危重型，與上述研究相符，高血壓、心臟疾病患者ACE2 活性較強，以往大量專家已證實SARS 可通過ACE2 進入人體細胞［4-5］，MARKUS 等［6］通過研究發現新型冠狀病毒肺炎與SARS 系統發育同源性較高，亦可通過ACE2 受體進入細胞，病毒通過ACE2 大量進入細胞破壞機體，引起病情加重。但暫未發現糖尿病、腦部病變、肺部病變與病情輕重有關，與上述研究不符，考慮與本研究樣本量太少有關，還需擴大樣本量進一步分析。同時發現腎臟基礎疾病的患者容易出現新型冠狀病毒肺炎重型/危重型，需要進一步分析腎功能及尿常規，條件允許時行腎活檢，查看是否存在新型冠狀病毒肺炎直接損害腎臟的依據，引起疾病加重。

有文獻［7］報道新型冠狀病毒肺炎重型患者容易出現白細胞下降及血小板減少，而目前暫未發現新型冠狀病毒肺炎輕型/普通型及重型/危重型患者白細胞、血小板存在差異，考慮可能重型/危重型患者能及時入院診治，還未進一步惡化，至于治療后白細胞及血小板較治療前明顯上升，認為與激素的使用有關。中性粒細胞計數/淋巴細胞計數（NLR）是評估肺炎嚴重程度與預后的一個重要指標［8］，有報道［9］發現新型冠狀病毒肺炎感染死亡者均在死亡前出現中性粒細胞計數增高，淋巴細胞計數降低的情況，考慮NLR 與新型冠狀病毒肺炎病情輕重可能存在某種相關性，本研究通過對比發現新型冠狀病毒肺炎重型/危重型患者NLR 明顯高于輕型/普通型患者，且前者治療后NLR 明顯低于治療前，與上述報道相符。LIU 等［10］進一步分析61 例新型冠狀病毒肺炎患者的資料，證實中性粒細胞/淋巴細胞比值是重癥發病率的獨立危險因素。研究對象中，重型/危重型患者嗜酸性粒細胞數明顯低于輕型/普通型患者，且隨著治療后該類細胞明顯上升，與ZHANG 等［11］研究相符，但嗜酸性粒細胞的消耗機制暫不明確，還需進行深層次分析。降鈣素原（PCT）與CRP 在感染性疾病診治方面，起著至關重要的作用，細菌感染時，PCT 主要在細菌毒素和炎癥細胞因子的刺激下產生，血中PCT 水平明顯升高，病毒感染時，INF-γ大量產生，將會抑制PCT 的激活及產生［12］，因而在新型冠狀病毒肺炎患者中，95%患者PCT 為正常范圍，與CHEN 等［3］研究相一致。CRP 作為鑒別細菌及病毒感染的另一項指標，受多種因素的影響，與全身炎癥反應密切相關［13］，重型/危重型新型冠狀病毒肺炎患者體內存在炎癥風暴，可導致CRP 明顯上升，與CRP 在重型/危重型患者中明顯高于輕型/普通型患者，普通型或重型患者中治療后明顯下降的結論相符。

對于新型冠狀病毒肺炎這種新出現的急性呼吸道感染性疾病，目前指南批準了克力芝、干擾素、阿比多爾、氯奎及中藥制劑等多種抗病毒方案［14-15］，目前長沙地區治愈出院的121 例患者中，有33.9%、9.9%、7.4%分別使用克力芝、干擾素、阿比多爾單藥治療，43%、5%分別使用克力芝加干擾素、克力芝加阿比多爾聯合治療，1 例患者入院時未使用抗病毒治療，1 周后因病毒未轉陰改用克力芝抗病毒治療，依據初治抗病毒方案分析，在新型冠狀病毒肺炎輕型/普通型患者中，兩藥聯合治療組抗病毒治療1 周陰轉率明顯優于單藥治療組，但在重型/危重型患者中，兩種治療方案未見差異有統計學意義，考慮與聯合用藥樣本量太少有關，需擴大樣本量進一步分析，因目前抗病毒治療相關的研究較少，需要更多的數據來支持如何合理選擇抗病毒治療方案。

總之，新型冠狀病毒肺炎在人與人之間傳播迅速，目前部分地區人數還在增長，需要保持高度警惕和不斷探索的精神。