達芬奇機器人系統輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術治療盆腔器官脫垂的效果

張警方，紀妹，苑中甫，趙曌，李悅，許鵬琳

(鄭州大學第一附屬醫院 婦科，河南 鄭州 450052)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)患病率高，嚴重影響患者的日常生活及心理等[1-2]。治療POP的手術方式較多，其中經腹骶骨固定術(abdominal sacrocolpopexy，ASC)是矯正陰道穹窿脫垂的標準術式[3-4]，而腹腔鏡骶骨陰道固定術(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)具有微創美觀、術后疼痛少、恢復時間短等優勢，逐漸取代了ASC[5-6]。隨著新技術的發展，相較于傳統腹腔鏡技術二維手術視野、器械靈活度低及術者長時間操作疲勞等不足，達芬奇機器人手術系統具有三維外科視野，有助于減少醫生手部震顫，增加了手術的精確度和精細度，在大多數婦科良性適應證及子宮內膜癌等惡性腫瘤治療中的效果不亞于或優于腹腔鏡方法[7-8]。國外機器人輔助骶骨陰道固定術(robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC)起步較早也較成熟[9-11]。國內機器人手術的應用較晚，對此方面尚缺乏系統的研究。本研究探討達芬奇機器人系統輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術治療POP的效果，明確達芬奇機器人手術系統的遠期效益，發掘其潛在應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫院98例POP(子宮及殘端脫垂)患者的臨床資料。納入標準：(1)有癥狀的盆腔器官脫垂量化系統(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)Ⅱ度以上患者；(2)POP術后殘端復發患者(有癥狀且POP-Q Ⅱ度及以上)；(3)初治的以中盆腔缺陷為主的POP-Q Ⅲ度以上者；(4)無明顯手術禁忌證者。排除標準：(1)有生育要求者；(2)合并急性陰道炎者；(3)合并嚴重心肺功能障礙者；(4)凝血功能障礙者。根據治療方式分為機器人組和腹腔鏡組。患者術前坐浴并使用雌激素涂抹外陰陰道1周。

1.2 手術方法腹腔鏡組患者接受傳統腹腔鏡骶骨陰道固定術治療，具體如下。分離右側宮骶韌帶至骶骨，尋找骶岬暴露骶前區域，分離膀胱陰道及直腸陰道間隙，切除子宮(無子宮者此處省略)，將Y型網片前端剪短縫合固定于陰道前后壁，上推陰道殘端至陰道前后壁恢復正常位置，向上牽拉網片至縫合位點，使用不可吸收縫線MB66將網片固定于骶1、骶2前縱韌帶上，使用可吸收縫合線關閉腹膜，將網片包埋于腹膜后。術后有血栓形成風險的患者接受低分子肝素預防抗血栓治療。給予患者抗生素預防感染，尿管保留48 h后拔除，禁同房及盆浴3個月。機器人組患者接受機器人輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術治療，采用Intuitive Surgical公司第三代達芬奇機器人Si系統，具體手術步驟同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(1)術前：年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、月經生育史、POP-Q分期。(2)術中：手術時間、術中出血量、術中并發癥(輸尿管、腸管損傷等)。(3)術后：術后留置尿管天數、術后腹腔引流量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、POP-Q分期、術后并發癥(出血、感染、深靜脈血栓形成等短期并發癥，復發、網片暴露等遠期并發癥)。

1.4 隨訪術后1、3、12個月門診及電話隨訪，包括婦科檢查、盆底障礙影響問卷(pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7)及盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷(pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)，以評估手術成功率(定義小于或等于Ⅰ期的殘端脫垂為成功)、盆底障礙癥狀恢復及主觀滿意率。

2 結果

2.1 手術情況腹腔鏡組65例，機器人組33例。手術均順利，未發生術中并發癥及中轉開腹者。

2.2 術前情況機器人組年齡、BMI、產次、絕經年齡、盆腹腔手術史、POP-Q分期分別與腹腔鏡組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

注：BMI—體質量指數；POP-Q—盆腔器官脫垂量化系統；腹腔鏡組未絕經14例。

2.3 術中及術后情況機器人組手術時間短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組術后留置尿管天數、腹腔引流量、肛門排氣時間、術后住院天數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.4 術后并發癥機器人組短期并發癥發生率、遠期并發癥發生率分別與腹腔鏡組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。機器人組下肢血栓形成2例，行下腔靜脈造影聯合濾器置入術及抗凝藥物應用。給予機器人組1例椎間隙感染患者抗感染治療。機器人組遠期并發1例網片暴露，術后婦科檢查見陰道頂端1 cm×1 cm網片暴露，麻醉下經陰道網片修剪。腹腔鏡組2例尿潴留，留置尿管并間斷夾閉鍛煉膀胱功能。見表3。

表2 兩組術中及術后指標比較

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 隨訪腹腔鏡組術后隨訪時間為11～45個月(中位隨訪時間26個月)，手術成功率為100.00%，主觀滿意率為98.46%(64/65)。機器人組術后隨訪時間為12～39個月(中位隨訪時間23個月)，手術成功率為100.00%，主觀滿意率為96.97%(32/33)。機器人組術前PFIQ-7評分、PISQ-12評分分別與腹腔鏡組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。機器人組術后PFIQ-7評分、PISQ-12評分分別與腹腔鏡組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后PFIQ-7評分均低于同組術前，兩組術后PISQ-12評分均高于同組術前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。兩組術前POP-Q評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后3個月POP-Q評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3個月，機器人組Aa、Ba、C、pb、Ap、Bp較術前改善，差異有統計學意義(均P<0.05)。機器人組術后3個月gh、Tvl分別與同組術前比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3個月，腹腔鏡組Aa、Ba、C、Ap、Bp較術前改善，差異有統計學意義(均P<0.05)。腹腔鏡組術后3個月gh、pb、Tvl分別與同組術前比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表4 兩組手術前后PFIQ-7、PISQ-12評分比較分)

注：與同組術前比較，aP<0.05；PFIQ-7—盆底障礙影響問卷；PISQ-12—盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷。

表5 兩組手術前后POP-Q評分比較

注：與同組術前比較，aP<0.05；Aa—陰道前壁中線距處女膜緣3 cm處；Ba—陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點；C—宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端；gh—陰裂長度；Pb—會陰體長度；Tvl—陰道總長度；Ap—陰道后壁中線距處女膜緣3 cm處；Bp—陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠點。

3 討論

多個meta分析證實了RASC的安全性及有效性[12-14]。Hudson等[15]分析RASC的綜合成功率為98.6%(95% CI：97.0%～100.0%)。本研究結果顯示，33例患者RASC手術成功率為100.0%，術后滿意率為97.0%，術后POP-Q分期、PFIQ-7、PISQ-12較術前改善，與LSC的效果相當。Geller等[16]對RASC和ASC的長期臨床療效進行研究后發現，術后44個月，接受兩種手術方式治療的兩組患者POP-Q各點解剖水平、PFIQ-7、PISQ-12及盆底功能PFDI-20無明顯差異。RASC可被作為ASC的替代治療方案，是治療POP的有效方式。

與傳統腹腔鏡比較，機器人系統的優勢包括以下幾點：(1)可轉腕器械狹窄空間操作更靈活、精細，保證游離陰道壁及直腸側間隙，減少誤損傷，為網片提供最大支撐，可轉腕持針器使網片縫合位點更精確；(2)骶骨岬血管解剖結構變化大，三維手術視野使骶前區域及血管顯示更加清晰穩定，減少出血；(3)術者自主控制鏡頭，避免與助手磨合，縮短手術時間；(4)學習曲線短，易熟練掌握，利于學習推廣；(5)符合人體工學，減少術者頸肩背部疲勞不適[17]，縮短手術時間。團隊術者經驗豐富，團隊成員能夠熟練進行機器對接及機械臂儀器放置、切換，有利于縮短手術時間[18]。

RASC術后并發癥較少見。本研究中機器人組發生1例椎間隙感染。研究指出，椎間隙感染與網片直接延伸導致炎癥感染或移植排斥反應有關[19-20]。Hudson等[15]研究顯示，網片暴露或侵蝕的綜合估計率為4.1%(95% CI：1.4%～6.9%)[16]。MAUDE數據庫報告網片相關并發癥包括陰道網片暴露、疼痛、感染、出血、性交疼痛(性交困難)等[21]。網片收縮可導致陰道局部壓痛及術后性交疼痛或困難[22]。本研究中患者未發生術后疼痛，與術者網片修剪、縫合位點選擇與操作有關。對多數網片并發癥可以進行保守治療。當網片暴露時，可使用陰道抗生素或雌激素乳膏，也可在麻醉下切除暴露的網片。對性交困難者可通過陰道雌激素乳膏及盆底物理療法等治療[23]。

機器人系統購買成本及維護費用較高[24]。鑒于本研究中機器人系統有助于縮短手術時間和減少術中出血，從而可能節約醫療成本。本研究的局限性包括以下幾點：回顧性研究造成相關參數缺失或誤差；小樣本量限制了統計功效；相對短期的隨訪可能不足以評估復發情況和并發癥。

總之，采用RASC治療POP有助于縮短手術時間，減少術中出血，具備可行性、精確性及較高滿意度。RASC可能會成為脫垂修復的最佳手術方式。