瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產的妊娠結局

康秀真

(襄城縣人民醫院 產一科，河南 許昌 461700)

瘢痕子宮主要是由與子宮相關的手術如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術所造成的[1]。因剖宮產術的安全性較高，術中產婦的疼痛感較低，很多瘢痕子宮產婦再次妊娠后會選擇剖宮產進行分娩。但是瘢痕子宮產婦再次妊娠后子宮與腹腔常粘連，再次剖宮產會升高子宮破裂的風險[2-3]。基于此，本研究探討瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2018年9月襄城縣人民醫院收治的98例瘢痕子宮產婦，根據分娩方式的不同分為剖宮產組(48例)和陰道試產組(50例)。剖宮產組：年齡21～43歲，平均(28.15±1.49)歲；孕周37～41周，平均(39.29±1.03)周；孕次2～5次，平均(2.25±0.50)次；產次1～3次，平均(2.18±0.59)次；與上次剖宮產術間隔2～6 a，平均(3.22±0.46)a。陰道試產組：年齡20～44歲，平均(28.55±1.43)歲；孕周38～41周，平均(39.33±1.02)周；孕次1～4次，平均(2.23±0.40)次；產次1～4次，平均(2.16±0.41)次；與上次剖宮產術間隔2～5 a，平均(3.25±0.37)a。兩組年齡、孕周、孕次、產次等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 入選標準納入標準：(1)B型超聲檢查結果呈現子宮瘢痕區域厚度≥3 cm；(2)單胎胎兒體質量預估為2 500～3 600 g；(3)單胎、胎位正常；(4)未出現子宮破裂或行其他子宮手術。排除標準：(1)盆骨狹窄、胎盤早剝、中央型前置胎盤；(2)多次剖宮產；(3)陰道分娩禁忌；(4)凝血功能異常；(5)免疫系統紊亂；(6)手術耐受力差。

1.3 處理方法

1.3.1剖宮產組 待產婦入院后充分進行產前準備，測量體溫、血壓、血糖、血脂，檢查凝血功能，進行心電監測以及B超等常規檢查，定期測量并記錄產婦腹圍、宮高，對宮頸成熟程度、宮縮狀況、瘢痕處疼痛感及軟產道情況進行預判。在產前準備的基礎上，對剖宮產組產婦實施剖宮產，操作如下。清洗、消毒手術區并提前置入導尿管。硬膜外麻醉后，于腹部做一弧形切口，以此切開皮肌、腹內外斜肌、腹橫肌，用鑷子夾起腹膜，手指探入破口內將腹膜剪開，暴露子宮，吸出羊水后取出胎兒，剪斷臍帶，然后全數剝離已脫離的胎衣，余者暫存在子宮內，待自行脫落排出?？茖W處理腹壁切口后，逐層縫合。必要時輔助注射催產素、抗生素，加強子宮收縮、減少出血量，預防感染。

1.3.2陰道試產組 產前準備同剖宮產組。陰道試產組在此基礎上實施陰道試產，操作如下。產前根據產婦的具體情況講解陰道試產的優點，介紹選擇陰道試產的瘢痕子宮產婦術后恢復情況，增加產婦的信心。輔助心理干預及健康宣教，緩解產婦焦慮等不良情緒，提升產婦對陰道試產的認知度。產中嚴密監測產婦各項生命體征，分娩過程中指導產婦科學呼吸。適當進行按摩，利用音樂、對話來轉移產婦的注意力，緩解痛感；多次觸摸產婦腹部，觀察其子宮輪廓，注意是否出現子宮破裂。指導產婦在宮縮劇烈時深呼吸，順應宮縮加重屏氣，輔助器械進行助產，防止出現因子宮過度收縮導致的瘢痕裂傷；在胎兒娩出后，檢查胎盤小葉有無缺損、胎膜有無破裂、胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，判斷產婦會陰小陰唇內側有無裂傷。必要時輔助注射催產素、抗生素，加強子宮收縮、減少出血量，預防感染。

1.4 觀察指標(1)分娩指標：產中出血量、產后24 h出血量、住院時間。(2)不良妊娠結局：分娩期間新生兒窒息、感染、子宮破裂、胎兒窘迫等。

2 結果

2.1 分娩指標陰道試產組術后住院時間較剖宮產組短，產中出血量和產后24 h出血量均較剖宮產組少，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩指標比較

2.2 不良妊娠結局剖宮產組發生新生兒窒息1例，感染1例，子宮破裂3例，胎兒窘迫2例；陰道試產組發生子宮破裂1例。陰道試產組產婦產后不良妊娠結局發生率[2.00%(1/50)]低于剖宮產組[16.67%(8/48)]，差異有統計學意義(χ2=4.680，P=0.031<0.05)。

3 討論

首次分娩選擇剖宮產的產婦出現瘢痕子宮后再次妊娠時，不論選擇哪種分娩方式均會導致產婦出血量增多及術后并發癥的發生風險升高[4-5]。因此，選擇對產婦影響較小且利于預后恢復的分娩方式對于瘢痕子宮再次妊娠的產婦尤為重要。

隨著醫學技術的不斷完善，剖宮產率逐漸升高，但新生兒的死亡率卻未下降，麻醉意外、羊水栓塞等不良情況的發生率升高[6]。瘢痕子宮產婦再次妊娠時選擇陰道分娩，能有效降低因腹腔粘連導致子宮破裂的發生風險。在分娩過程中子宮可規律性收縮，繼而擠壓胎兒肺部，利于建立胎兒出生后的呼吸功能，降低胎兒娩出后肺部疾病發生率[7]。本研究結果顯示，陰道試產組術后住院時間較剖宮產組短，產中出血量和產后24 h出血量均較剖宮產組少，陰道試產組產婦不良妊娠結局發生率較剖宮產組低。這表明瘢痕子宮產婦再次妊娠時選擇陰道試產，可有效改善分娩指標，減少不良妊娠結局的發生。需對產婦進行充分的產前準備，及時發現分娩過程中可能出現的危險因素，進行心理干預及健康宣教，提升分娩配合度。但是需要注意的是，當瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩時，在密切監測產婦各項生命體征的同時，也要進行剖宮產準備，確保發生先兆子宮破裂、胎兒窘迫的狀況下能立即改變分娩方式[8-9]。

綜上所述，瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩時進行陰道試產，可改善分娩情況，減少不良妊娠結局的發生，加快產后恢復。