宮頸癌治療后患者排尿異常的調查

陳姝寧，孔為民，羅丹，王志堅

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100006)

宮頸癌的發病率在婦科惡性腫瘤中居第二位，世界范圍內我國宮頸癌的發病率居首位［1］。目前，宮頸癌的治療方法主要包括手術、放療、化療以及聯合治療。宮頸癌預后較好，早期宮頸癌的5 年生存率可達90%，中晚期＞50%［2］。宮頸癌治療后常發生多種泌尿系統并發癥。早期宮頸癌主要接受廣泛性全子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術治療，這一手術可損傷盆底神經和筋膜等結構，術后并發癥以下尿路功能障礙最常見［3］。有中、高危因素的早期宮頸癌患者術后需增加放療，中晚期宮頸癌患者常接受根治性放療或同步放化療［4］。由于盆腔器官和組織對放療的耐受能力不同，放化療后宮頸癌患者易并發膀胱炎［5］。隨訪中發現，許多宮頸癌患者治療后表現出尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎等多種排尿異常癥狀，對患者生活質量影響較大。本研究主要分析在首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行隨訪的236 例宮頸癌患者治療后的排尿異常情況，以期提高臨床對宮頸癌治療后排尿異常的重視，為更好地預防、干預和管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年5 月至2019 年3 月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科腫瘤門診進行隨訪的宮頸癌治療后患者的信息。納入標準:①病理確診為宮頸癌;②治療前無排尿異常癥狀;③治療前后飲食習慣、運動量上無明顯改變。排除標準:①既往有其他盆腔惡性腫瘤或泌尿系腫瘤史者;②合并有嚴重基礎疾病、自身免疫性疾病者;③未治療或未規范治療者。本研究獲得首都醫科大學附屬北京婦產醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法 從患者病歷中提取疾病特征和治療方法，包括國際婦產科聯盟分期(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA 或ⅢB 期)、病理類型(鱗癌或腺癌)及治療方案(單純手、手術+ 放療、根治性放療或同步放化療)。記錄患者隨訪時間。基于國際婦產科聯盟2009 臨床分期［6］、美國婦產科醫師學會女性尿失禁指南(2015 版)［7］和中國泌尿外科診斷指南［8］設計調查問卷表。問卷內容主要包括患者年齡、國際婦產科聯盟2009 年臨床分期、病理類型、治療方案、排尿異常癥狀及隨訪時間等。

1.3 觀察指標 觀察宮頸癌患者的年齡、宮頸癌類型、國際婦產科聯盟分期以及采用的治療方法等情況，分析宮頸癌治療后排尿異常的發生情況(包括尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎)，并進一步分析手術后排尿異常的發生情況和放、化療后患者排尿異常的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料用頻數或百分比表示。

2 結 果

2.1 研究對象的一般情況 本研究共納入宮頸癌術后病例236 例，隨訪時間為治療后1 個月至13 年。研究對象的年齡為30 ～75 歲，平均(52.8 ±9.7)歲;鱗癌232 例，占98.3%，腺癌4 例，占1.7%;ⅠA 期19 例，占8. 1%，ⅠB 期61 例，占25. 8%，ⅡA 期13 例，占5.5%，ⅡB 期108 例，占45.8%，ⅢA 期4 例，占1.7%，ⅢB 期31 例，占13.1%;單純手術治療45 例，占19.1%，手術+放療13 例，占5.5%，手術+ 同步放化療30 例，占12. 7%，根治性放療10 例，占4.2%，同步放化療138 例，占58.5%。

2.2 排尿異常的發生情況

2.2.1 宮頸癌治療后排尿異常的發生情況 236 例宮頸癌患者治療后排尿異常的總發生率為53.4%(126/236)，包括膀胱麻痹(40.0%)、膀胱炎(27.5%)、尿失禁(16.1%)。其中手術+放療后患者排尿異常的發生率最高，為76.9%(10/13)，根治性放療/同步放化療后排尿異常的發生率最低，為48. 0%(71/148)。治療后有2 種及以上排尿異常癥狀者占18.3%(23/236)。見表1。

2.2.2 宮頸癌患者手術后排尿異常的發生情況本研究中宮頸癌手術后患者共88 例。隨訪發現，膀胱麻痹的發生率最高(45.5%)，其余依次為尿失禁(14.8%)、膀胱炎(12.5%)，見表2。

表1 宮頸癌患者治療后排尿異常的發生情況 ［例(%)］

表2 宮頸癌患者手術后排尿異常的發生情況 ［例(%)］

2.2.3 宮頸癌放、化療后患者排尿異常的發生情況宮頸癌放、化療后患者共191 例。放、化療后膀胱炎的發生率最高，為33. 5%，其余依次為尿失禁(15.2%)、膀胱麻痹(13.1%)，見表3。

表3 宮頸癌患者放化療后排尿異常的發生情況 ［例(%)］

3 討 論

宮頸癌是女性生殖系統中發病率、致死率較高的惡性腫瘤。宮頸癌治療后常導致多種泌尿系統并發癥。宮頸癌根治術的處理范圍較廣，包括3 ～4 cm 骶、主韌帶和1/3 陰道，手術操作過程中可能會損傷支配膀胱的盆腔神經，進而導致排尿功能障礙，如尿失禁、膀胱麻痹等［3］。Mühlst?dt 等［5］的研究表明，經放化療治療的宮頸癌患者易并發膀胱炎，可表現為膀胱刺激征、反復血尿甚至膀胱陰道瘺。這些癥狀可發生于治療期和治療后早期，也可發生于治療后幾個月至幾年。以上這些并發癥往往會對患者的生活質量產生較大影響，因此密切關注宮頸癌患者治療后排尿異常的發生情況，加強臨床預防和干預，對促進患者康復、提高治療后生活質量具有重要意義。

3.1 宮頸癌治療后排尿異常的發生情況 尿失禁是指尿液非自主性滲漏的尿控失常情況。本研究觀察的主要目標是壓力性尿失禁，即腹壓增加而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意漏尿。膀胱麻痹是指神經控制機制紊亂所致的下尿路功能障礙，臨床可表現為膀胱感覺減退、排尿困難、尿潴留以及充溢性尿失禁等。長期膀胱麻痹可引起上尿路損害、腎功能衰竭等嚴重并發癥。膀胱炎可由多種原因引起，包括細菌感染、放療和化療等，可表現為膀胱刺激征、一過性或反復性血尿。放射性膀胱炎重者甚至可出現膀胱陰道瘺。本研究納入隨訪的患者中，宮頸癌治療后排尿異常的總發生率較高，為53.4%。隨訪發現，宮頸癌治療后排尿異常主要表現為尿失禁、膀胱麻痹和膀胱炎，其中手術治療后以尿失禁和膀胱麻痹為主。Cheung 和Sandhu［3］關于手術后排尿障礙的討論中也提到這一情況。放、化療后的患者排尿異常以尿失禁和膀胱炎為主。Fokdal 等［9］關于局部晚期宮頸癌患者放化療后尿路并發癥的研究中也持有相同觀點。

3.2 排尿異常的分層分析 Ros 和Espu?a［11］報道，廣泛性子宮切除術后10%～80%的女性可發生尿失禁，而本研究中手術后尿失禁的發生率為14.8%。我國女性壓力性尿失禁高發年齡為50 ～60 歲［12］，宮頸癌高發年齡與人群中尿失禁的高發年齡重疊。本研究未納入治療前已有尿失禁癥狀的患者，但治療后尿失禁的發生率仍達16.1%。宮頸癌手術過程中可能損傷盆腔交感神經，導致膀胱逼尿肌彈性下降、收縮力減弱及尿道括約肌障礙等，從而增加尿失禁的發生風險［3］。此外，放療也可能是損傷尿道括約肌導致尿失禁的原因［13］。

Laterza 等［14］報道宮頸癌根治術后膀胱麻痹的發生率約為24.4%，本研究中宮頸癌手術后膀胱麻痹的發生率較高，為45.5%。較高的發生率提示臨床應進一步提高對宮頸癌手術后膀胱麻痹的重視。

本研究顯示，宮頸癌患者放、化療后膀胱炎的發生率高于單純手術后。Goucher 等［15］報道，宮頸癌治療后出血性膀胱炎的發生率為3.0%～6.7%，放、化療后膀胱炎以出血性膀胱炎為主，發生率為10.0%～35%。楊樂偉等［16］報道，我國放射性膀胱炎的發生率約為6.48%。本研究中，宮頸癌放、化療后膀胱炎的發生率為33.5%。宮頸癌放療引起的膀胱放射性損傷可引起放射性膀胱炎，化療藥物對膀胱的刺激可引起化學性膀胱炎，患者可表現為膀胱刺激征、血尿甚至膀胱陰道瘺，嚴重影響患者的日常生活。以上結果提示臨床應注重對宮頸癌放、化療后膀胱炎的預防和干預。

3.3 加強對宮頸癌治療后排尿異常的預防和干預有研究報道，在不影響生存率的情況下，行保留盆腔神經功能的宮頸癌根治術可減少術后排尿異常的發生，提高膀胱功能的恢復速度［17-18］。此外，術后盆底肌功能鍛煉、膀胱體操［19］、中醫療法［20］等也可能有助于術后膀胱功能的恢復。對于接受放、化療的患者，臨床醫師應注重精準治療。研究發現，三維適形放療和容積調強放療不僅表現出較好的宮頸癌根治效果，還可明顯降低照射野內危及器官的受照劑量，降低放化療后膀胱炎的發生率［21-22］，建議結合臨床實際情況加以推廣。對于已發生的膀胱炎，應加強臨床護理，避免尿路感染，必要時考慮使用5 步序貫療法進行治療［23］。

綜上所述，宮頸癌治療后排尿異常的發生率較高。對于行手術治療的患者，臨床應關注尿失禁和膀胱麻痹的預防及管理。臨床醫師應提高手術技能，降低術后排尿異常的發生率，并加強術后膀胱功能護理，以加快患者術后康復速率。對于采用放、化療治療的患者，則更應重視膀胱炎的發生。應強調個體化的治療方案和精準治療，從而減少出血性膀胱炎的發生，提高患者治療后的生活質量。