逆行腋窩淋巴結示蹤術在乳腺癌中的臨床可行性及腫瘤安全性的Meta 分析

張建，余正，王勁松，郭德陽，唐昊

(重慶醫科大學附屬永川醫院普外一科，重慶402160)

2018 年全球約有210 萬新發乳腺癌患者，局部治療加全身放化療在乳腺癌早期患者中有較好的治療效果，5 年生存率達85%，但根治性手術仍是中晚期乳腺癌患者最主要的治療手段［1］。隨著乳腺癌生存率的提高，術后生活質量對乳腺癌患者越來越重要。接受腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection，ALND)和前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)治療的患者會出現上肢麻木、活動范圍喪失、疼痛、肩胛隆起、感染和淋巴水腫等多種并發癥［2-3］。其中，乳腺癌術后相關淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是比較嚴重的并發癥，患有上肢淋巴水腫的乳腺癌患者會在生活中遇到各種身體及情感上的創傷，進而降低生活質量。在接受ALND 的患者中，7%～77%會出現上肢淋巴水腫［4］。此外，SLNB 并不能完全消除淋巴水腫，研究表明，單用SLNB 患者淋巴水腫發生率為3%～13%［5］。逆行腋窩淋巴結示蹤術(axillary reverse mapping，ARM)是Thompson 等［6］在2007 年首次提出的一種技術，用于識別上肢淋巴結和淋巴管并在乳腺癌患者的腋窩手術中保留，從而最大限度地減少上肢淋巴水腫。這項技術最初報道表明染色的淋巴結不含腫瘤，可安全保存［6］。然而，Nos等［7］報道顯示，多達14%的手臂淋巴結可能存在轉移的可能，因此在腫瘤安全方面存在爭議。本研究旨在評估ARM 在乳腺癌手術中的臨床可行性及腫瘤安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“breast cancer”或“breast carcinoma”，與“Axillary reverse mapping”“Lymphedema”依次組合為檢索式，通過計算機檢索在PubMed、Embase、Cochrane library 等數據庫公開發表的文獻及學位論文，檢索語種為英語。以“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”，與“逆行腋窩淋巴結示蹤術”“淋巴水腫”依次組合成檢索式，檢索知網、萬方和維普等中文數據庫發表的文獻，檢索語種為漢語。另外運用參考文獻回溯法檢索與腋窩淋巴結示蹤術相關文獻。檢索時間為2009 年8 月1 日至2019 年8 月1 日。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①國內外公開發表的與ARM 相關的文獻及提供原始數據的前瞻性隊列研究或病例對照研究;②涉及SLNB/ALND;③上肢淋巴水腫的隨訪時間至少6 個月;④有明確的染色方法;⑤關于轉移性上肢淋巴結需經病理學確認;⑥不包括特殊職業人群的研究資料。排除標準:①原始文獻中關于淋巴水腫的隨訪時間不明或未提及的明顯截止時間;②病例原始數據中ALND或SLNB 至少有30 例;③剔除報告不夠充分，信息量不足，數據不全的文獻。

1.3 文獻提取 閱讀文獻的標題和摘要，剔除與本研究不符合的文獻，針對難以取舍的文獻反復閱讀全文再考慮是否保留。文獻篩選和資料提取來自2 位獨立的研究者，如果存在分歧，則由第3 位研究者進行判斷。從選定的研究中提取數據，包括ALNB/SLND 上肢淋巴水腫發生率、ARM 淋巴結轉移率、臂節交叉率及ARM 淋巴結/淋巴管識別率。

1.4 文獻質量評價標準 對納入研究進行單個率的Meta 分析，納入研究缺乏對照組，故采用非隨機對照試驗方法學評價指標進行文獻質量評價［8］。評價標準共12 條，每一條分值為0 ～2 分，0 分代表無，1 分代表有報道但數據不充分，2 分代表信息完整。評價標準:①有充分的研究目的:②納入患者是否密切隨訪:③數據的收集是否充分;④結局指標是否能反映研究目的;⑤是否客觀的評價結局指標;⑥有無充分的隨訪時間;⑦失訪率＜5%;⑧有無估算樣本量;⑨是否有對照組;⑩對照組是否一致;?組間基線有無可比性;?統計學處理是否正確。

1.5 統計學方法 采用Stata 15.0 軟件進行統計分析，將事件的單組率結合，以確定合并的率及伴隨95%置信區間(confidence interval，CI)。異質性選用I2評估，低、中、高異質性被設定為25%、50%、75%，P ＞0.1，I2≤50%，各項研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析;P≤0.1，I2＞50%，各項研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，并從專業角度和亞組分析探討異質性來源，以漏斗圖評估發表偏倚。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 文獻檢索結果初檢出相關文獻160 篇，其中PubMed 68 篇，Embase 50 篇，Cochrane library 8 篇，知網5 篇，維普10 篇，萬方11 篇，從其他資源補充獲得文獻8 篇。采用EndNote 軟件剔除重復文獻，并剔除綜述、系統評價、回顧性研究、病例報告等研究，仔細閱讀文獻摘要和全文，排除與納入標準不相符的文獻，最終納入24 篇文獻，包括3 651 例患者，其中隨機對照試驗5 篇，隊列研究19 篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見表1［9-32］。其中，11 項研究［12-13，15-20，23-24，28］為SLNB期間聯合ARM，22 項研究［9-19，21-22，24-32］為ALND 期間聯合ARM，均為前瞻性隊列研究。有5 項研究［10，29-32］為隨機對照試驗。在染色方面，12 項研究［9，12，15，17-18，22-28］單 獨 使 用 藍 色 染 料，有3 項 研究［15-16，19］單 獨 使 用 放 射 性 同 位 素，有5 項 研究［10-11，13，20-21］使用藍色染料聯合放射性同位素染色，4 項研究［29-32］使用納米炭混懸液。分布地區方面，其中有6 項研究［9，12-13，15，17-18］分布在北美，歐洲有6 項研究［14，21-22，25-26，28］，大洋洲有1 項研究［11］，亞洲有11 項研究［10，16，19-20，23-24，27，29-32］。

2.3 ARM 在BCRL 中的療效分析 11 項研究［10，13-14，17，19-20，24，29-32］報道了ARM 對上肢淋巴水腫的影響。其中8 項研究［10，13-14，19，29-32］報道了ALND聯合ARM 上肢淋巴水腫的發生率，各項研究間無明顯異質性(I2=15.0%，P=0.312)，采用固定效應模型進行Meta 分析，合并結果顯示ALND 淋巴水腫發生率為5%(95%CI 3%～7%)，見圖2。有5 項研究［13，17，19-20，24］報道了SLNB 聯合ARM 期間上肢淋巴水腫的發生率，各項研究間無異質性(I2=0.00%，P=0.814)，采用固定效應模型進行Meta 分析，合并結果顯示SLNB 淋巴水腫發生率為1%(95%CI 1%～2%)，見圖3。有7 項研究［12-13，15，17-18，23-24］報道了在前哨淋巴結-逆行腋窩淋巴結示蹤術(sentinel lymph nodeaxillary reverse mapping，SLN-ARM)臂節交叉情況，各項研究間存在低度異質性(I2= 26. 2%，P =0.228)，采用固定效應模型進行Meta 分析，合并結果顯示SLN-ARM 節點交叉率為6%(95%CI 4%～8%)，見圖4。

2.4 ARM 中淋巴結/淋巴管識別率 其中17 項研究［9-12，15，17-19，21-22，24-27，29-30，32］報道了ALND 中ARM 淋巴結/淋巴管識別情況，各項研究間存在高度異質性(I2=84.3%，P ＜0.001)，采用隨機效應模型，所有文獻合并后得到ARM 淋巴結識別率為83%(95%CI 78%～88%)，見圖5。根據染色方法和分布地區特征分別進行亞組分析，對藍色染料、藍色染料+放射性同位素、放射性同位素、納米碳分組中合并的ALND 淋巴結識別率分別為79% (95% CI 74%～85%)、68%(95%CI 52%～83%)、83%(95%CI 72%～95%)、97%(95%CI 94%～100%)，在分層分析中，藍色染料+放射性同位素的異質性較高，可能與操作流程和注射劑量、部位有關，存在人工誤差，不可避免地出現異質性。納米炭在ARM 中的ALND 淋巴結識別率較高，且無異質性。對北美、歐洲、亞洲分組中合并的ALND 淋巴結識別率分別為75% (95% CI 70% ～81%)、79% (95% CI 71% ～86%)、92%(95%CI 87%～96%)，在分層分析中，北美地區的ALND 淋巴結識別率相對較低，但無明顯異質性。與之相比，歐洲和亞洲地區的ALND 淋巴結識別率相對較高，但異質性顯著，合并識別率保持相似，在Meta 回歸分析中該系數差異無統計學意義(P = 0. 08)，漏斗圖未發現有發表偏倚(P =0.35)。有7 項研究［12-13，15，17，19-20，24］報道了SLNB 中ARM 淋巴結/淋巴管識別情況，各項研究間存在高度異質性(I2=95.2%，P ＜0.001)，故選用隨機效應模型，所有文獻加權合并后得到SLNB 淋巴結識別率為48%(95%CI 35%～61%)，見圖6。根據染色方法和分布地區特征進行亞組分析，對藍色染料、藍色染料+放射性同位素、放射性同位素分組中合并的SLNB 淋巴結識別率分別為44%(95%CI 34%～54%)、49% (95% CI 40% ～59%)、52% (95% CI 13%～91%);對北美、亞洲分組中合并的SLNB 淋巴結識別率分別為48%(95%CI 29%～67%)、48%(95%CI 30%～66%)。在分層分析中，合并識別率保持相似，所有子組的統計異質性均非常顯著，在Meta 回歸分析中該系數差異無統計學意義(P =0.45)，漏斗圖未發現有發表偏倚(P=0.85)。

表1 納入研究的基本特征

圖2 ALND 聯合ARM 上肢淋巴水腫發生率的森林圖

圖4 SLNB 中SLN-ARM 交叉率的森林圖

圖5 ALND 中ARM 淋巴結識別率森林圖

圖6 SLNB 中ARM 淋巴結識別率森林圖

2.5 ARM 在乳腺癌手術中的安全性研究 共14 篇文獻［9-13，15，17，19-22，24-25，27］報道了ARM 在乳腺癌中上肢淋巴結轉移情況，各項研究間存在中度異質性(I2=72.2%，P ＜0.001)，故選用隨機效應模型，所有文獻加權合并后得到ARM 淋巴結轉移率為18%(95%CI 13%～23%)，見圖7。根據染色方法和分布地區特征進行亞組分析，對藍色染料、藍色染料+放射性同位素、放射性同位素分組中合并的上肢淋巴結轉移率分別為20%(95%CI 16%～24%)、38%(95% CI 24% ～52%)、13% (95% CI 5% ～20%)。對北美、亞洲分組中合并的上肢淋巴結轉移率分別為16%(95%CI 7%～26%)、19%(95%CI 14%～24%)、21%(95%CI 6%～35%)，在Meta 回歸分析中該系數差異無統計學意義(P =0.27)，漏斗圖未發現發表偏倚(P=0.40)。

圖7 ARM 上肢淋巴結轉移率的森林圖

3 討 論

乳腺癌手術破壞了患側上肢淋巴回流通路，使組織間隙中滯留了大量的富含蛋白質液體，血管內外膠體滲透壓梯度差因此減小，進而形成上肢淋巴水腫。因此，ARM 在預防BCRL 方面是有效的。但在SLNB 中SLN-ARM 臂節交叉率為6%，SLN 通常位于中央節點組，而ARM 節點可能位于中央節點組，如果引流乳腺的單側淋巴結與引流上肢的手臂淋巴結相同，在SLNB 時很難保存手臂淋巴結，如果在SLNB 時切除這一常見的淋巴結，將會破壞上肢淋巴引流，增加淋巴水腫的風險，這也是SLNB 導致上肢淋巴水腫的原因。

本研究Meta 分析結果顯示，ARM 中ALND 淋巴結的識別率高于SLNB 淋巴結識別率，這可能與ALND 淋巴結的位置更深有關［25，28］。單純藍色染料對ARM 淋巴結識別率不高，無論是否使用藍色染料，放射性同位素均可提高ARM 淋巴結的識別率。本研究還顯示納米炭對ARM 淋巴結的識別率較高，多項研究提示納米炭在乳腺癌淋巴結示蹤中具有安全、高效、經濟、簡便等特點［29-32］，為今后的研究奠定了基礎。另外，從專業角度進行異質性分析，ARM 的成功可能與注射染料到手術開始之間的時間間隔密切相關，使用染料的劑量也會影響識別率，接受新輔助化療可能會降低淋巴結識別率。外科醫師的經驗也非常重要，手術暴露過大會增加ARM淋巴結的檢出率。

ARM 手術的前提是手臂上的淋巴管不參與乳腺癌的轉移，研究顯示在ARM 中上肢淋巴結轉移率為18%，多項研究提示中晚期乳腺癌患者在ARM 中上肢淋巴結轉移風險大大增加［7，25，27，33］，提示單側淋巴結轉移率可能與腋窩淋巴結分期呈正相關，腋窩淋巴結轉移患者的手臂淋巴結可能與轉移灶有關，且上肢淋巴結可通過共同淋巴通道參與乳腺癌的轉移。在ALND 中保留轉移ARM 節點或在SLNB中保留融合SLN-ARM 節點在腫瘤學上是不可接受的，這也是ARM 的局限性。因此，乳腺癌腋窩淋巴結陽性患者不建議使用ARM，這可能會增加上肢淋巴結轉移的風險。本研究亞組分析結果顯示，在藍色染料的研究中上肢淋巴結轉移率比較集中，且無異質性，但在放射性同位素染色的研究中上肢淋巴結轉移率較高，可能與放射性同位素對淋巴結的識別較高有關，藍色染料+放射性同位素研究中存在異質性，這可能與操作流程和注射劑量、部位、時間有關。亞洲人群的上肢淋巴結轉移風險較高，其次是歐洲，這可能與社會因素、遺傳因素、環境因素有關。

本研究存在以下局限性:①納入的24 個研究中僅5 個隨機對照試驗，由于高質量隨機對照試驗文獻的匱乏，故只能納入隊列研究等進行系統評價;②19 項定量分析的研究未設立對照組，只能行單組率的Meta 分析，其統計研究意義和結果的準確性相對較低;③有些研究的臨床特征如年齡、腫瘤分期、是否術前新輔助化療未闡明，因此異質性不可避免;④納入研究中上肢淋巴水腫的定義、測量方法和隨訪時間不一致，一些臨床變量可能與淋巴水腫相關，因而存在誤差;⑤各研究缺乏對遠期療效的評估，削弱了本研究對遠期療效和安全性評價的證據強度。

綜上所述，SLNB 聯合ARM 的淋巴結識別率較低，單純藍色染料對ARM 淋巴結識別率不夠。無論是否使用藍色染料，放射性同位素均可提高ARM淋巴結的識別率，納米炭在乳腺癌中的ARM 淋巴結識別率較高。ARM 明顯能降低乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生率，但存在上肢淋巴結轉移的風險，且上肢淋巴結轉移率與乳腺癌腋窩淋巴結分期密切相關。因此，在乳腺癌ARM 手術中需慎重保留上肢淋巴結，應進一步精心設計高質量的隨機對照試驗研究提供更可靠、更有說服力的依據。