不同截骨方式治療陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的臨床效果

易東升，林琳

(大連市第二人民醫院a.骨外科，b.康復科，大連116000)

脊柱骨折在骨科較為常見，其中胸腰段骨折發生率最高，其次為頸椎、腰椎，胸椎最少，主要表現為畸形、疼痛，?？刹l脊髓損傷，其中以胸腰段骨折最為多見，以年齡區分，以男性青壯年及老年人發病率較高［1］。這主要是由于男性青壯年多是由間接外力引起，而老年人多合并有骨質疏松，在受到外界創傷時極易發生脊柱骨折。脊柱骨折在進行早期治療時，如未能及時正確處理，常出現頑固性腰背痛、后凸畸形等并發癥，嚴重者可導致脊柱不穩、神經功能損害等，此時需手術治療［2］。目前，臨床上主要采用Smith-Peterson 截骨術、經椎弓根楔形截骨術、椎體撐開植骨成型加固定融合術等進行治療，均具有一定的臨床療效，但對于采用何種手術方式目前尚未有定論［3-5］。有學者對不同手術方法的療效進行了探討，如Smith-Peterson 截骨術可減少或閉合椎體后方間隙，被動張開椎體前方間隙，從矯正矢狀面的后凸畸形［6］。而經椎弓根楔形截骨術能夠矯正強制性后凸畸形，重建生理曲度，解除脊髓壓迫，改善腰痛［7］。但關于多節段Smith-Peterson 截骨術與單節段經椎弓根楔形截骨術治療效果的研究較少。本研究主要探討上述兩種手術方式治療陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月大連市第二人民醫院收治的40 例陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者為研究對象。納入標準:①脊柱骨折病史;②長期慢性腰背痛;③經治療無好轉者;④存在骨質疏松;⑤資料完整;⑥自愿參與本研究。排除標準:①合并其他脊柱疾病;②有結核或腫瘤病史;③凝血功能障礙者;④意識障礙者。上述患者按照截骨方式不同分為多節段組和單節段組，每組20 例。多節段組男15 例，女5 例，年齡53 ～76 歲，平均(63.2 ±3.4)歲;致傷原因:病理性骨折12 例、摔傷8 例;損傷節段:T115 例、T126 例、L14 例、T23 例、T32 例;骨折至本次手術時間2 ～8 年，平均(4. 8 ±0. 4)年。單節段組男13 例，女7 例，年齡52 ～75 歲，平均(62.9±3.2)歲;致傷原因:病理性骨折14 例、摔傷6 例;損傷節段:T115 例、T127 例、L14 例、T22 例、T32 例;骨折至本次手術時間2 ～9 年，平均(4.9±0.4)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。本研究經大連市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 多節段組采用多節段Smith-Peterson 截骨治療，具體如下:術前設計手術步驟，全身麻醉效果滿意后，C 形臂X 線機定位，切開皮膚，分離椎旁肌，咬除截骨椎體棘突、棘間韌帶、雙側小關節突、椎板(“V”形咬除)，需注意保留椎弓根的完整性。加壓閉合截骨面，鎖緊連接棒，椎板后方植骨。置入椎弓根螺釘，如螺釘松動，可應用骨水泥小劑量注入釘道，再次置入螺釘，術畢。術中全程使用神經電生理監護，長期給予碳酸鈣D3等藥物進行抗骨質疏松治療。單節段組采用單節段經椎弓根楔形截骨治療。具體如下:咬除截骨椎體后方結構及椎板，牽開硬脊膜，咬除雙側椎弓根，以椎體前緣中心為中心，楔形切除椎體松質骨，咬除側方骨質，臨時固定截骨上下相鄰節段，椎體后壁推入空腔，復位，閉合截骨面，必要時可加壓，連接棒塑性，鎖緊，后方植骨。其余步驟同多節段組。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標:手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。②矯形效果［8］:

術前、術后1 周測量后凸畸形Cobb 角、矢狀面平衡(sagittal vertical axis，SVA)(絕對值＞5 cm 時為矢狀面失衡)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。③疼痛情況:術前、術后1 周以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)［9］判定，總分0 ～10 分，0 分為無痛，10 分劇烈疼痛，分數與疼痛程度呈正相關。④功能障礙:術前、術后1 周以Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［10］進行評價，包括疼痛、生活自理、社會活動、旅行等10 個問題，計分標準均采用0 ～5 分制，最終得分=實際得分/50 ×100%，分數與功能障礙呈正相關。⑤隨訪1 年，記錄兩組患者并發癥發生情況，包括腦脊液漏、脊髓損傷、骨水泥滲漏、椎弓根螺釘拔出或斷裂等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，手術前后比較采用兩因素兩水平的重復測量方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 多節段組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于單節段組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手術相關指標比較 (±s)

表1 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手術相關指標比較 (±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 住院時間(d)單節段組 20 157 ±24 1 018 ±53 108 ±17 9.8 ±1.5多節段組 20 136 ±22 866 ±47 95 ±18 8.7 ±1.4 t 值2.971 9.667 2.408 2.398 P 值0.003 ＜0.001 0.010 0.011

2.2 兩組患者手術前后矯形效果的比較 兩組間Cobb 角、SVA 比較差異有統計學意義(P ＜0.001)，兩組間TK、LL 比較差異無統計學意義(P ＞0.05);術后Cobb 角、SVA 低于術前，TK、LL 高于術前，不同時點間Cobb 角、SVA、TK、LL 比較差異有統計學意義(P ＜0.001);Cobb 角、SVA 組間與時點間交互作用差異有統計學意義(P ＜0.001)，TK、LL 組間與時點間交互作用差異無統計學意義(P ＞0. 05)。見表2。

表2 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矯形效果比較 (±s)

表2 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矯形效果比較 (±s)

SVA:矢狀面平衡;TK:胸椎后凸角;LL:腰椎前凸角

組別 例數Cobb 角(°)SVA(cm)術前 術后單節段組 20 39.1±2.4 6.4±1.3 6.5±1.6 -1.0±0.4多節段組 20 38.7±2.6 8.6±1.4 6.2±1.4 1.2±0.3組間 F= 4.654 P ＜0.001 F= 8.631 P術前 術后＜0.001時點間 F=48.621 P ＜0.001 F=17.265 P ＜0.001組間·時點間 F= 5.150 P ＜0.001 F=19.677 P ＜0.001組別 例數TK(°)LL(°)術前 術后單節段組 20 23.6±7.9 26.5±6.5 23.1±7.8 41.8±2.8多節段組 20 24.7±8.6 26.9±6.7 23.4±8.2 42.1±3.2組間 F=0.421 P=0.338 F= 0.119 P術前 術后=0.453時點間 F=7.365 P ＜0.001 F=12.354 P ＜0.001組間·時點間 F=0.192 P=0.425 F= 0.316 P =0.377

2.3 兩組患者手術前后VAS 評分和ODI 比較 兩組間VAS 評分、ODI 比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后VAS 評分、ODI 低于術前，不同時點間比較差異有統計學意義(P ＜0.001)，組間與時點間交互作用差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 評分和ODI 指數比較 (±s)

表3 兩組陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 評分和ODI 指數比較 (±s)

VAS:視覺模擬評分法;ODI:Oswestry 功能障礙指數

組別 例數VAS 評分(分)ODI(%)術前 術后單節段組 20 6.1±1.4 1.5±0.5 65.9±6.9 26.2±4.2多節段組 20 6.2±1.3 1.3±0.4 68.6±6.3 25.6±3.8組間 F= 0.234 P=0.408 F= 1.292 P術前 術后=0.102時點間 F=14.625 P ＜0.001 F=23.854 P ＜0.001組間·時點間 F= 1.397 P=0.085 F= 0.474 P =0.319

2.4 兩組患者手術并發癥情況比較 多節段組患者圍術期發生腦脊液滲漏1 例(5.0%)，單節段組發生腦脊液滲漏3 例(15.0%)，兩組間比較差異無統計學意義(校正χ2=0.277，P=0.598)。

3 討 論

骨質疏松在老年人中較為常見，該類患者極易導致骨折，一旦發生脊柱骨折，如早期不能正確治療或拖延，可導致晚期并發后凸畸形等，造成陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形［11-13］。目前該類患者主要采用手術治療。研究發現，Smith-Peterson截骨術與經椎弓根椎體截骨為臨床常用術式［14-16］。

崔西龍等［17］研究證實，骨質疏松性壓縮性骨折伴后凸畸形患者采用截骨融合術治療較為有效，但目前對于截骨方式的選擇則無統一標準。盧生偉和賀新寧［18］對創傷性陳舊性脊柱骨折后凸畸形患者采用不同手術入路(后路經椎間盤入路與前路椎體撐開、植骨成型加固定融合術)手術，結果證實，后路經椎間盤入路的方法更為可靠。本研究實施椎間盤入路時采用的是后路入路的方式。本研究結果顯示，多節段組手術時間、住院時間短于單節段組，術中出血量及術后引流量均少于單節段組(P ＜0.05)。樓宇梁等［19］比較多節段Smith-Peterson 截骨與單節段經椎弓根楔形截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形的結果顯示，多節段Smith-Peterson截骨組術中出血量少于單節段經椎弓根楔形截骨組(P ＜0.05)，兩組術后引流量、住院時間比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。本研究結果與上述研究不完全一致。

SVA 可判定患者是否存在矢狀面失衡，一旦發生矢狀面失衡，可存在腰椎前凸減少，甚至消失的情況，嚴重影響患者的生活質量［20］，因此在進行治療時需重建SVA。本研究結果顯示，多節段組SVA 絕對值大于單節段組(P ＜0.05)，證實單節段經椎弓根楔形截骨術能有效改善患者的矢狀面失衡狀況，進而更好地矯正矢狀面，但同時也存在SVA 過度矯正的情況。對于Cobb 角的矯正情況，本研究結果顯示:多節段組Cobb 角大于單節段組(P ＜0.05)，證實多節段組的矯正效果優于單節段組。從上述結果可以看出，兩種手術方式各有優缺點。本研究結果還顯示，兩組間VAS 評分、ODI 比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，表明兩種手術方式在疼痛及功能上具有相同的效果。樓宇梁等［19］研究結果顯示，多節段Smith-Peterson 截骨術的并發癥相對較多。本研究結果顯示兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，與上述研究結果不一致，這可能是由于本研究的病例數較少，且樓宇梁等［19］的研究中僅為胸腰段骨折患者，而本研究為脊柱骨折患者?？傊瑑煞N手術方式均可應用于陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形，但在臨床中應根據患者的實際病情選擇合適的手術方式。

需要注意的是，Smith-Peterson 截骨由于椎體前方的間隙被動擴大，在手術過程中存在風險。對于前縱韌帶鈣化、椎體前方的大血管(主動脈、腔靜脈)鈣化患者，術中需緩慢閉合截骨處，避免造成大血管撕裂［21］。在行經椎弓根楔形截骨術時，矯形角度應在45°以內，避免過度矯形導致椎管容積縮小，致使脊髓無法容納;還需擴大后方減壓，避免損傷脊髓神經根及馬尾神經。如截骨矯形困難，可在截骨上、下兩個椎體行長節段固定，避免操作失誤，引起脊髓損傷［22］。另外在手術實施的過程中，需注意控制出血量、選擇固定節段等，除進行手術治療外，還需服用抗骨質疏松藥物，改善骨質疏松狀況，進而降低骨折的發生率。

總之，多節段Smith-Peterson 截骨和單節段經椎弓根楔形截骨治療陳舊性骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形均具有一定的臨床療效，其中單節段經椎弓根楔形截骨在矯正矢狀面方面具有更好的效果，但易出現矯正過度的現象，且手術時間長、術中出血量多。因此，需在臨床上根據患者病情及個體狀況，選擇最合適的手術方式。