經鼻塞式持續氣道正壓通氣模式對重癥濕肺新生兒肺功能的改善作用

劉楊 談婭娟 張素倩 趙榮 羅麗

濕肺是新生兒常見的暫時性呼吸急促綜合征，可導致呼吸困難、氣促、反應遲鈍等癥狀，病情嚴重者若未及時治療，可導致肺功能持續下降，甚至導致呼吸窘迫癥、呼吸衰竭，嚴重危害患兒身體健康[1]。目前，重癥濕肺除基礎治療外，常采用面罩吸氧治療，可有效改善患兒病情，但仍有部分患兒肺功能改善效果欠佳，故如何有效提高其改善作用具有重要的臨床意義[2]。而近年來，隨著醫療技術發展，經鼻塞式持續氣道正壓通氣模式(NCPAP)是一種新型的呼吸支持療法，近年來已逐漸被應用于多種呼吸系統疾病治療中，具有刺激自主呼吸、增加肺順應性、改善通氣效率等作用，有助于促進肺功能康復而受到關注和重視[3]。對此，本研究通過給予重癥濕肺新生兒NCPAP治療，探討其對患兒肺功能的改善作用，以為臨床提供參考，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2019年6月本院重癥濕肺新生兒100例，依據隨機數字表分為鼻塞組和面罩組，每組50例，納入標準：經臨床癥狀、病史、實驗室、肺部CT或X線等檢查后符合《實用新生兒學》中新生兒濕肺和重癥病型的診斷標準[4]，單胎、頭位、孕32-40周、日齡<24 h的新生兒，無先天性膈疝、肺發育不良、鼻狹窄等其他肺疾病，④新生兒家屬簽署知情同意書；排除標準：羊水吸人、感染、肺泡表面活性物質缺乏等其他原因所致肺疾病，有心、肝、腎等嚴重病，有機械通氣、肺泡表面活性物質等治療史，④有血液、免疫、神經等系統嚴重病；本研究經倫理委員會審批通過，鼻塞組和面罩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

二、方法

基礎治療，鼻塞組和面罩組均給予保暖、適當限液利尿、預防感染、清除呼吸道分泌物、維持內環境穩定等對癥治療；面罩組給予面罩吸氧治療，取仰臥位、選擇并連接小號面罩，持續性通氣流量為3～5 L·min-1，若血氧分壓(PaO2)>50mmHg或血氧飽和度(SaO2)持續>88%可逐步減少吸氧，若患兒病情加重(如出現大量肺葉間積液、大片肺不張、驚厥等)則給予止痙、氣管插管有創呼吸機機械通氣等對癥處理；鼻塞組給予NCPAP治療，采用美國Respironics公司的SOLO CPAP呼吸機和瑞典Breas公司的加溫濕化器，選擇合適的鼻塞，固定患兒鼻前庭并連接呼吸機，呼吸機參數為初始通氣流量6～10 L·min-1，吸氧體積分數(FiO2)20～50%、呼氣末正壓通氣(PEEP)3～5cmH2O(1cmH2O=0. 098kPa)、最大通氣量<24cmH2O，加溫濕化器參數為加溫溫度為37～38℃、濕化濕度為75～90%，若PaO2>50mmHg或SaO2持續>88%可將FiO2下調0.05/2h，FiO2<0.4后間斷下調PEEP壓力1 cmH2O，PEEP至5 cmH2O 后可將FiO2下調0.05/2 h，FiO2至0.25 時下調PEEP壓力至<3cm H2O，停止NCPAP治療并改鼻導管給氧后逐步停止吸氧，若患兒病情加重(如出現大量肺葉間積液、大片肺不張、驚厥等)則給予止痙、氣管插管有創呼吸機機械通氣等對癥處理。

表1 兩組一般資料比較

三、指標觀察

比較兩組肺功能、血氣、治療療效、并發癥。① 肺功能，于治療前后采用肺功能分析儀(美國森迪斯公司) 檢測1s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流量(PEF)，測3次，取平均值，并計算治療前后的差值=(治療后-治療前)；② 血氣，于治療前后抽取外周靜脈血3 mL并通過雷度ABL800全自動血氣分析儀檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、氧合指數(OI)，并計算治療前后的差值=|治療后-治療前|；③ 治療療效[5]，呼吸困難、氣促、反應遲鈍等臨床癥狀明顯緩解、肺部聽診及X線基本正常為顯效，臨床癥狀有所緩解、肺部聽診及X線改善為有效，未達上述標準為無效，有效率=(顯效數+有效數)/總數×100%；④并發癥，包括肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染、鼻損傷、胃腸道擴張脹氣(DFGT)、氣胸、顱內出血、支氣管肺發育不良(BPD)等。

四、統計學方法

結 果

一、兩組FEV1、FVC、PEF比較

鼻塞組和面罩組治療前FEV1、FVC、PEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，鼻塞組和面罩組治療后FEV1、FVC、PEF明顯高于治療前，鼻塞組治療后FEV1、FVC、PEF明顯高于面罩組，鼻塞組FEV1、FVC、PEF治療前后差值明顯高于面罩組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

二、兩組PaCO2、PaO2、OI比較

鼻塞組和面罩組治療前PaCO2、PaO2、OI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，鼻塞組和面罩組治療后PaO2、OI明顯高于治療前，鼻塞組治療后PaO2、OI明顯高于面罩組，鼻塞組和面罩組治療后PaCO2明顯低于治療前，鼻塞組治療后PaCO2明顯低于面罩組，鼻塞組PaCO2、PaO2、OI治療前后差值明顯高于面罩組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

三、兩組療效比較

鼻塞組治療有效率明顯高于面罩組，差異有統

表2 兩組FEV1、FVC、PEF比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

表3 兩組PaCO2、PaO2、OI比較(mmHg)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

計學意義(P<0.05)(見表4)。

四、兩組并發癥比較

鼻塞組并發癥發生率明顯低于面罩組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表4 兩組療效比較[n(%)]

表5 兩組并發癥比較[n(%)]

討 論

新生兒濕肺是臨床常見病、多發病，其病因主要與出生時肺功能異常引起肺部液體量、肺淋巴引流不足、離子轉運功能下降等有關[6-7]，且近年來隨著生育政策開放，二胎高齡孕產婦日益增加，其發病也隨之增多，重癥濕肺若治療不及時，可引起呼吸窘迫癥、呼吸衰竭等呼吸系統并發癥，嚴重危害患兒預后轉歸[8-9]。

目前，輔助通氣是新生兒重癥濕肺主要的治療方法，其傳統的通氣方式為面罩通氣，可有效改善患兒通氣功能而有助于促進其肺功能恢復，其臨床療效已逐漸被認可[10-11]；但在臨床治療中，面罩通氣的療效易受個體差異，且部分患兒肺功能損害較為嚴重，常易導致療效欠佳而未能有效改善患兒肺功能，易引起肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染等并發癥，不利于患兒病情轉歸[12-13]。而有研究顯示，NCPAP是一種新型的通氣療法，通過呼吸機調控通氣壓力并經鼻罩途徑可使肺泡和氣道口間形成的壓力差，不僅可協助克服呼吸道阻力、增加功能殘氣量、改善肺順應性，且其呼吸末正壓還可于肺不張區域產生擴展集合作用，有助于保護肺組織及緩解開放和關閉肺泡的剪切損傷，在呼吸窘迫癥、呼吸衰竭等呼吸系統疾病治療中具有良好的療效[14-15]。

本研究結果顯示，鼻塞組和面罩組治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI明顯高于治療前，鼻塞組治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI明顯高于面罩組，鼻塞組和面罩組治療后PaCO2明顯低于治療前，鼻塞組治療后PaCO2明顯低于面罩組，鼻塞組FEV1、FVC、PEF、PaCO2、PaO2、OI治療前后差值明顯高于面罩組，表明NCPAP能夠有效改善重癥濕肺新生兒肺功能及血氣狀態。這可能是由于常規基礎+面罩吸氧治療中，雖能夠在一定程度上為重癥濕肺新生兒提供呼吸支持的作用，有助于改善患兒通氣功能而促進其肺功能恢復，表現為治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI升高而PaCO2下降；但可能由于部分患兒病情較為嚴重，常規基礎+面罩吸氧治療的療效一般，從而未能有效改善患兒肺功能及血氣狀態。而本研究NCPAP治療中，可能由于通過呼吸機經鼻途徑調節肺泡和氣道口間形成的壓力差并提供通氣支持，能夠有效改善或替代重癥濕肺新生兒自主呼吸功能，尤其是協助患兒克服呼吸道阻力、增加功能殘氣量、改善肺順應性，有助于改善氧合和通氣效率，從而能夠更有效改善患兒肺功能及血氣狀態，表現為治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI較高而PaCO2較低。同時，本研究中，鼻塞組治療有效率明顯高于面罩組，此結果與周興杰等研究[12]相似，表明NCPAP能夠有效提高重癥濕肺新生兒的治療療效。這可能是由于與面罩吸氧比較，NCPAP能夠更好地協助重癥濕肺新生兒克服呼吸道阻力，改善了肺的通氣及換氣功能，迅速糾正了患兒缺氧癥狀，從而達更良好的治療療效。此外，本研究中，鼻塞組并發癥發生率明顯低于面罩組，表明NCPAP能夠有效減少重癥濕肺新生兒并發癥。這可能是由于面罩吸氧治療中，其吸氣肌收縮效率較低、無效呼吸功耗較多，易使肺泡在開放和關閉過程中形成剪切損傷，引起了肺損傷，加之其缺乏呼吸末正壓，易導致患兒肺液吸收慢而不利于缺氧癥狀糾正，從而更易發生肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染等肺損傷及肺液殘留多相關的并發癥。而本研究NCPAP治療中，其能夠良好的保持重癥濕肺新生兒呼吸末正壓而促使肺不張區域產生擴展集合作用，有助于減少肺泡開放和關閉時產生的剪切損傷；加之本研究考慮新生兒身體多項組織及功能尚處于發育階段，其鼻黏膜無法對高速的氣流進行有效的濕潤和加溫，因而使用加溫濕化器對NCPAP通氣進行加溫濕化，能夠有效提高了通氣氣流的相對濕度和溫度，有助于進一步提高通氣安全性，從而能夠更好地防治肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染、鼻損傷、DFGT、氣胸、顱內出血、BPD等并發癥。

綜上所述，NCPAP可有效改善重癥濕肺新生兒肺功能及血氣狀態，有利于提高療效，且安全性更好，值得臨床推廣。