機械通氣患者呼氣流速受限危險因素分析及其對患者預后的影響

侯麗艷, 賈如江, 王景梅

(邯鄲市中心醫院 重癥醫學科，河北 邯鄲 056102)

呼氣流速受限是在一定肺容積狀態下，呼氣中、晚期流速低于預計值水平，不能通過增加跨肺壓來增加呼氣流量的狀態。在臨床上，慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1]、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2-3]、急性和慢性心力衰竭[4-5]、囊性纖維化[6]、脊髓損傷[7]和肥胖[8]患者中均存在呼氣流速受限。在重癥醫學科幾乎所有COPD患者急性和慢性呼吸衰竭時伴有呼氣流速受限[9]，本研究的主要目的是評估重癥醫學科機械通氣患者中呼氣流速受限的患病率，并確定與呼氣流速受限存在相關的主要臨床特征和危險因素，并探討呼氣流速受限對患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1-12月入住我院重癥醫學科需要機械通氣的患者202例，納入標準：年齡大于18歲、急性呼吸衰竭、需要機械通氣并且預計機械通氣時間≥72 h。排除標準：①合并妊娠者；②血流動力學不穩定者；③腹腔鏡手術的患者；④胸腔鏡手術或氣胸或液胸的患者。本研究經我院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 收集性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史，主要疾病及病史。機械通氣天數、重癥醫學科住院時間、病死率。在機械通氣時(12小時內)測定呼吸力學指標，通過呼氣末正壓通氣(PEEP)試驗確定是否存在呼氣流速受限，分為呼氣流速受限組(A組)和非呼氣流速受限組(B組)。每日測定呼吸力學指標，連測3日。所有患者均行簡化急性生理狀態評分系統(SAPS)評分和器官衰竭評分(SOFA)；改良的英國醫學委員會呼吸困難評分量表(mMRC)評定呼吸困難嚴重程度。隨訪至轉出重癥醫學科或死亡。

1.2.2呼氣流速受限測定 患者半臥位，床頭抬高30°。通過PEEP試驗確定呼氣流速受限的存在。呼氣末PEEP從3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)驟降至0 cmH2O，以增加呼氣驅動壓力，并確定呼氣流量是否增加。如果呼氣流量減去PEEP后呼氣流量增加，歸類為無呼氣流量限制。相反，如果呼氣流量減去PEEP后沒有增加，則歸類為有呼氣流速受限。

1.2.3COPD診斷標準 ①有或無呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰癥狀；②有吸煙、生物燃料、粉塵或其它風險因素暴露史；③肺功能提示存在明顯的氣流受限(舒張后FEV1/FVC<0.7)；ARDS的診斷按照2011年ARDS柏林診斷標準診斷[10]；膿毒性休克按照Sepsi-3標準[11]進行診斷。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 共納入患者202例，其中46例(22.77%)存在呼氣流速受限。重癥醫學科機械通氣病因：膿毒性休克39例、ARDS 25例、失血性休克27 例、COPD急性惡化32例、急性呼吸衰竭45例、心力衰竭12例和腦血管病合并肺炎22例。A組體重指數(BMI) 心臟病史、慢性肺病史高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組呼吸力學變化 A組呼吸困難評分較差，最大氣道阻力高，彈性阻力增加，具有較高的呼氣末正壓和內源性呼氣末正壓，峰值壓較高，氧合指數較低(P<0.05)。這些差異在入住重癥醫學科第3日(D3)與第1日(D1)比較仍沒有改變。與B組患者相比，A組患者的呼吸力學參數更差，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸力學指標變化

2.3呼氣流速受限對患者預后的影響 重癥醫學科機械通氣患者中A組患者SOFA、SAPSⅡ評分均較高，與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。呼吸機輔助通氣時間更長，具有更高的病死率，與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SOFA、SAPSⅡ評分及預后比較

3 討 論

在COPD患者中，有93%的患者檢測到呼氣流速受限的存在，這與COPD發生的病理生理特征有關。然而，Natalini等[12]研究認為在其它疾病的患者中也存在呼氣流速受限，因此在重癥醫學科除了COPD外，其他患者也可以出現呼氣流速受限，這些相關因素可能對呼吸功能和心血管功能帶來不利影響，導致不良的臨床后果。本研究重癥醫學科機械通氣患者中22.77%存在呼氣流速受限，這與我院重癥醫學科中收治患者的結構有關，我院重癥醫學科機械通氣最常見的病因為：急性呼吸衰竭(22.28%)、膿毒性休克(19.90%)、慢性阻塞性肺疾病急性惡化(15.84%)、失血性休克(13.37%)、ARDS(12.38%)、腦血管病合并肺炎(10.89%)和心力衰竭(5.94%)。

本研究結果顯示呼氣流速受限患者的BMI較高，并且呼氣流速受限與心臟病史、慢性肺病史有關。Koutsoukou等[13]研究認為肥胖患者中呼氣流速受限存在較高的發生率，這些患者中氣體交換障礙很常見。本研究顯示BMI增高、心臟病史、慢性肺病史是機械通氣患者呼氣流速受限的危險因素，呼氣流速受限與心臟病史、慢性肺病史有關。

本研究結果顯示，呼氣流速受限患者臨床預后較差，機械通氣時間長、病死率較高，這些患者的呼吸力學參數更差。Pedersen等[14]表示從肺泡到口腔，氣流要克服阻力，氣道內壓力逐漸下降，有一個點的壓力正好與胸腔內壓相等，該點即氣道等壓點，一旦呼氣流量限制，由于對呼氣驅動力的增加或呼氣肌肉的收縮變得敏感，等壓點的下游氣道將被壓縮，氣道直徑明顯縮小。詹璐等[15]研究認為氣流速受限指數與支氣管哮喘患兒病情嚴重程度密切相關，呼氣流速受限指數越高，病情越重。呼氣流速受限，降低了咳嗽和清除氣道分泌物的效果，這可能導致肺不張、支氣管炎和肺炎。呼氣流速受限意味著小氣道損害，這會導致通氣/血流比例失常和低氧血癥。本研究顯示這些患者表現出呼吸困難評分較差，改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表mMRC是一個5級量表，此量表可用于評估患者的呼吸困難程度，還可作為病情惡化的客觀指標，當mMRC≥3時，患者預后較差[16]。本研究顯示呼氣流速受限組患者表現出最大氣道阻力高，彈性阻力增加，具有較高的呼氣末正壓和內源性呼氣末正壓，峰值壓較高，氧合指數較低，在機械通氣的重癥患者中，鎮靜鎮痛等藥物的應用，影響營養物質的吸收和利用[17]，這些糟糕呼吸力學參意味著患者需要更大的能量代謝來維持正常的呼吸功能，這使得這些患者能量代謝達標很困難，進一步導致臨床預后很差。患者更容易發生低氧血癥，這些呼吸力學參數的差異在入住重癥醫學科72小時仍沒有改變，這意味著這些參數的變化可能與慢性病理生理改變有關，而要糾正這些病理生理變化，可能需要更長的治療過程。這也說明其預后不良與其慢性病理生理變化有關。

本研究存在一定的局限性，本研究為單中心設計，樣本量有限，無法做出任何結論。未來需要更大規模的研究來證明呼氣流速受限對重癥醫學科機械通氣患者病死率增加的潛在影響。