頸后路全椎板切除減壓治療頸椎脊髓損傷的臨床療效探討

宋玉銘，田琨

重慶市酉陽縣人民醫(yī)院骨科，重慶 409800

脊髓損傷大多是由于運(yùn)動、墜落或交通等所引起。 頸椎脊髓的損傷會造成椎間盤向后突出或頸椎椎管被連續(xù)性的破壞， 進(jìn)而導(dǎo)致頸椎骨髓或脊髓血管出現(xiàn)機(jī)械性的壓迫。 脊柱創(chuàng)傷中極為嚴(yán)重的類型就是頸椎脊髓損傷，頸椎脊髓損傷有相當(dāng)高的致殘率，并處于逐年上升的狀態(tài)，且醫(yī)療費(fèi)用極為巨大[1]。 頸椎脊髓損傷主要應(yīng)用手術(shù)來實(shí)施治療， 單一的后路或前路減壓內(nèi)固定術(shù)都可以獲得滿意穩(wěn)定性和減壓作用， 有一部分類型的脊髓損傷即能夠應(yīng)用頸后路減壓也可應(yīng)用頸前路減壓實(shí)施手術(shù)治療，具體選擇何種方式目前還無確切的論斷[2]。該次選取2017年4 月—2019年3 月該院收治的80 例頸椎脊髓損傷患者進(jìn)行研究， 主要探討應(yīng)用頸后路全椎板切除減壓對頸椎脊髓損傷患者實(shí)施治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的頸椎脊髓損傷患者80 例，隨機(jī)分為兩組，每組均為40 例，其中對照組男25 例，女15 例；年齡23～58 歲，平均(40.5±1.9)歲；交通事故傷22 例，重物砸傷13 例，高空墜落傷5 例。 研究組男21 例，女19 例；年齡24～59 歲，平均(41.5±1.8)歲；交通事故傷18 例，重物砸傷14 例，高空墜落傷8 例。 排除胸腹部多發(fā)傷、合并顱腦和明顯的骨質(zhì)疏松的患者， 排除無頸部外傷卻有癱瘓癥狀的患者，排除對手術(shù)和麻醉不耐受的患者。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，患者均知情并自愿加入該研究且已簽訂知情同意書，獲該院倫理委員會通過。

1.2 方法

在患者入院后給予常規(guī)的對癥處理， 對所有患者進(jìn)行MRI 檢查、CT 三維重建以及頸椎X 線片等， 對各項術(shù)前檢查予以完善。

1.2.1 對照組應(yīng)用頸前路椎體次全切除術(shù)對患者實(shí)施治療，應(yīng)用氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，令患者保持仰臥位，在頸前做5 cm 的橫切口，令逐層顯露直達(dá)椎前止，定位完成后將損傷椎間盤予以切除，椎體次予以全切除，將自體骨植入鈦網(wǎng)后安裝于減壓區(qū)， 在減壓鄰近上下椎體間用帶鎖內(nèi)固定板實(shí)施固定。 在透視滿意后將引流管置入，切口進(jìn)行常規(guī)縫合。

1.2.2 研究組采取頸后路全椎板切除減壓來對患者實(shí)施治療，令患者在石膏床俯臥，確定雙眼無受壓，后在頸后正中做長約12 cm 的切口， 逐層予以顯露直到側(cè)塊和椎板，在透視定位后將側(cè)塊螺釘置入雙側(cè)，用連接棒實(shí)施固定。 將黃韌帶和相應(yīng)節(jié)段全部椎板予以切除進(jìn)行減壓，關(guān)節(jié)突間進(jìn)行植骨， 置入負(fù)壓引流管， 后切口實(shí)施常規(guī)縫合。所有患者進(jìn)行呼吸機(jī)和氣管切開輔助治療。在術(shù)后實(shí)施常規(guī)的吸痰、霧化化痰、吸氧、心電監(jiān)護(hù)和鼻飼胃腸營養(yǎng)，對患者的生命體征予以密切觀察，在患者術(shù)后24 h，引流量＜50 mL 時進(jìn)行引流管的拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者身體兩側(cè)各自10 對肌節(jié)中的關(guān)鍵肌，進(jìn)行ASIA 運(yùn)動評分的測評。由上而下實(shí)施檢查,每對肌節(jié)的最高分5 分，滿分100 分，將總分進(jìn)行統(tǒng)計后得出總的運(yùn)動評分，分?jǐn)?shù)越高效果越好[3]。

對兩組患者的ASIA 感覺評分進(jìn)行對比統(tǒng)計，每側(cè)29個皮區(qū)，分為針刺覺和輕觸覺，感覺正常為2 分，感覺有障礙為1 分，感覺缺失為0 分。 將身體兩側(cè)的皮區(qū)評分進(jìn)行相加,得出感覺評分，總分116 分，得分越高，療效越好[4]。

對兩組患者術(shù)前和術(shù)后2 周的腹式呼吸和胸腹聯(lián)合呼吸的例數(shù)進(jìn)行對比統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組ASIA 運(yùn)動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者ASIA 運(yùn)動評分對比[（±s），分]Table 1 Comparison of ASIA exercise scores between two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者ASIA 運(yùn)動評分對比[（±s），分]Table 1 Comparison of ASIA exercise scores between two groups of patients[(±s)，points]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后12 個月對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值35.4±1.5 35.2±1.7 1.205＞0.05 37.3±1.8 41.3±1.6 10.363＜0.05 55.3±1.7 62.7±1.8 11.257＜0.05

研究組ASIA 感覺評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ASIA 感覺評分對比[（±s），分]Table 2 Comparison of ASIA sensory scores between two groups of patients[(±s)，points]

表2 兩組患者ASIA 感覺評分對比[（±s），分]Table 2 Comparison of ASIA sensory scores between two groups of patients[(±s)，points]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后12 個月對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值70.6±1.8 71.3±1.6 1.265＞0.05 74.3±1.9 80.8±1.7 10.985＜0.05 108.3±1.5 113.2±1.4 10.524＜0.05

研究組呼吸功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸功能對比[n(%)]Table 3 Comparison of respiratory function between two groups of patients [n(%)]

3 討論

在我國隨著建筑業(yè)和交通運(yùn)輸?shù)目焖侔l(fā)展， 頸椎脊髓損傷現(xiàn)象越來越多，情況嚴(yán)重會造成患者癱瘓或死亡，臨床治療的極具困難， 極大地增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。 實(shí)施治療時，手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇會極大地影響臨床的療效。 有關(guān)資料顯示，傷后8 h 內(nèi)就接受手術(shù)治療的患者其預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的效果要好于傷后48 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療的患者， 這說明越早手術(shù)對患者越有利，此結(jié)論獲得國內(nèi)學(xué)者認(rèn)可，但對手術(shù)方式的選擇意見尚未統(tǒng)一[6]。 面對相同的患者，不同的醫(yī)師會選取不一樣的手術(shù)方法，假設(shè)不考慮其他的因素，僅從穩(wěn)定和神經(jīng)減壓角度來看，前后入路的聯(lián)合應(yīng)用才是最佳方式[7]。 進(jìn)行綜合考慮后， 多數(shù)醫(yī)師要么選前路要么選后路進(jìn)行手術(shù)對患者實(shí)施治療，主要是因為考慮到患者身體狀況、并發(fā)癥情況、 對醫(yī)療費(fèi)用是否可以承受以及對手術(shù)麻醉是否耐受等。

前路手術(shù)可以對椎管實(shí)施減壓并除去病灶， 能夠使椎間高度得到恢復(fù)，使病變的椎間穩(wěn)定性獲得重建，前路手術(shù)對頸椎曲度有很好的修復(fù)和保留作用，創(chuàng)傷較小，但其對3 個節(jié)段以內(nèi)治療有效，減壓效果不是很完全，后期會令患者出現(xiàn)頸椎僵直或退變[8]。 后路手術(shù)能夠很好地清除后方的黃韌帶和增厚的椎板，能夠進(jìn)行多節(jié)段的減壓，減壓后需進(jìn)行內(nèi)固定， 后路手術(shù)可以擴(kuò)大脊髓后方空間得到移行，實(shí)現(xiàn)間接解壓的良好效果，本入路并發(fā)癥少，解剖相對比較簡單， 對年老體弱患者的術(shù)后恢復(fù)是極為有利的， 尤其是對應(yīng)用頸前路手術(shù)有困難的患者更具有優(yōu)越性[9]。 現(xiàn)階段，多采用的美國脊柱協(xié)會(ASIA)評分來評定頸椎脊髓損傷神經(jīng)功能， 其能夠很好地反映患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)和變化情況，被普遍應(yīng)用。 該次研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頸后路全椎板切除減壓來對患者實(shí)施治療,對脊髓功能恢復(fù)極為有利，結(jié)果顯示研究組ASIA 運(yùn)動評分和感覺評分均高于對照組（P＜0.05）。對于重度的頸椎脊髓損傷的如何施救仍存在諸多的問題， 尚需進(jìn)一步的研究及解決， 例如對頸椎脊髓損傷患者早期呼吸功能的恢復(fù)如何進(jìn)行評價或如何更為有效的進(jìn)行呼吸功能的重建等問題，后路全椎板減壓可以使椎管擴(kuò)大到最大限度，后路椎管內(nèi)的壓力釋放比前路椎體全切除的效果更為理想，該術(shù)式能夠使受傷的水腫脊髓在充分釋放壓力后能獲得更快速的恢復(fù)， 尤其是膈神經(jīng)會支配呼吸功能進(jìn)行更好的恢復(fù)[10]。不過對于頸椎脊髓損傷呼吸功能的恢復(fù)和損害還沒有非常明確的評價指標(biāo)， 在患者發(fā)生頸椎脊髓損傷后，尤其是重度的損傷患者， 如何恢復(fù)患者的呼吸功能是挽救其生命的關(guān)鍵。 該次研究組患者術(shù)后腹式呼吸人數(shù)為7 例，明顯少于對照組術(shù)后的14 例，研究組術(shù)后應(yīng)用胸腹聯(lián)合呼吸為33 例，對照組為26 例，胸腹聯(lián)合呼吸人數(shù)增多說明患者呼吸功能恢復(fù)較好，與相關(guān)研究者[2]資料中治療后研究組胸腹聯(lián)合呼吸26 例，多于對照組的19 例，研究結(jié)果基本一致。 該次研究中，應(yīng)用頸后路全椎板切除減壓來對研究組患者實(shí)施治療， 其呼吸功能獲得了極大的改善，明顯好于對照組，結(jié)果表明，研究組呼吸功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 應(yīng)用頸后路全椎板切除減壓對頸椎脊髓損傷患者實(shí)施治療，利于患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，治療后對患者的感覺起到很好的恢復(fù)效果， 呼吸功能也獲得了極大的改善，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量，療效顯著。