全麻術后肌松殘留發生情況調查及原因分析

譚文瓊，張微，薛昀，段煉

1.重慶市武隆區人民醫院麻醉科，重慶 408500；2.重慶市涪陵中心醫院麻醉科，重慶 408000

肌松藥的殘余阻滯能引起患者嚴重呼吸抑制， 危及生命，是肌松藥臨床應用中最嚴重的并發癥之一[1]。 該研究選擇在2011年6 月—2018年6 月武隆區人民醫院收治的542 例全麻患者， 調查了基層醫院全麻術后肌松殘留發生情況并進行原因分析， 旨在探討如何安全地控制肌松、減少術后呼吸抑制并發癥，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究在武隆區人民醫院內完成。 納入標準包括：①接受全身麻醉； ②術中使用非去極化肌松藥 （簡稱為NMBDs）并接受氣管插管或喉罩；③術畢進入PACU。排除標準包括：①患者拒絕參與該研究；②術前患者意識不清或不能合作；③術畢進入重癥監護室，包括從PACU 中進入重癥監護室；④年齡＜18 歲。該研究獲醫院臨床研究倫理委員會批準，采用前瞻性、觀察性隊列研究設計。

1.2 肌松及體溫監測

該研究中肌松監測設備使用外周神經刺激儀（AMG法，TOF-Watch，歐加農，新西蘭）。 選用TOF 模式（電流50 mA， 電流間隔0.5 s， 波寬0.2 ms， 重復檢測間隔至少15 s），刺激尺神經，檢測拇內收肌收縮加速度情況，得到T4/T1 比值，即TOFR。

采用兩個標準判斷是否存在PORC， 即TOFR＜0.7 和TOFR＜0.9。凡入PACU 時TOFR＜0.9 的患者則每分鐘接受1 次肌松監測直至TOFR≥0.9， 進入PACU 至TOFR≥0.9的時間將被記錄作該患者的肌松恢復時間。

1.3 統計方法

該次研究，利用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 進入和離開PACU 時的PORC 發生率

患者進入PACU 時，采用TOFR＜0.7 標準則，PORC 發生率為12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 標準則，PORC 發生率為30.6%（166/542），見表1。

表1 進入和離開PACU 時PORC 的發生率（n=542）Table1 IncidenceofPORCwhenenteringandleavingPACU(n=542)

2.2 PORC 的危險因素分析

考慮末次肌松至拔管時間與末次肌松至進入PACU時間，入PACU 時體溫與入PACU 時低體溫兩對因素分別存在共線性關系的， 結合臨床實際情況， 剔除兩個因素（末次肌松至拔管時間、進入PACU 時體溫），保留末次肌松至進入PACU 時間、入PACU 時低體溫兩個因素。 結果顯示年齡增加、入PACU 時低體溫均增加患者在PACU 內PORC 的危險， 而術畢使用肌松拮抗劑和末次NMBDs 至進入PACU 時間延長（表3）可減少患者在PACU 內PORC的危險。

3 討論

研究結果說明日常臨床工作狀態下，PORC 的發生率仍然很高，應對其保持警惕。 該研究在臨床麻醉醫師判斷可以離室的情況下，復測TOFR，客觀評價神經肌肉恢復情況。 研究發現離開PACU 時仍有少數患者存在PORC（3.5%，TOFR＜0.9；0.4%，TOFR＜0.7）。雖然根據研究人員隨訪結果得知[2-5]，這些患者在返回病房后并沒有PORC 相關不適主訴及不良事件，但單憑臨床麻醉醫師經驗判斷、改良Aldrete 評分以及一些簡易臨床試驗 （如5 s 抬頭試驗）均不能確保所有離開PACU 的患者神經肌肉功能完全恢復，常規進行TOFR 檢測是必要的。 此外，經過在PACU的停留，PORC 的發生率有明顯的下降， 這說明全身麻醉患者術后進入PACU 的必要性。 經過多因素Logistic 回歸分析，發現全身麻醉患者進入PACU 時發生PORC 的危險因素：年齡增加、入PACU 時低體溫、末次使用肌松藥時間等。年齡每增加10 歲，發生PORC 的風險就增大1.2 倍左右，提示對于高齡患者要特別警惕PORC，謹慎使用NMBDs。體溫對于PORC 發生率的影響在該研究中得到驗證，低體溫患者的PORC 發生率明顯高于無低體溫患者[6-7]。

該研究結果支持術畢使用肌松拮抗劑， 在適當的時機給予肌松拮抗劑劑有助于減少PORC 的發生。 該研究中使用的肌松拮抗劑是新斯的明2 mg 與阿托品1 mg 的合劑。 這樣配伍的目的在于發揮新斯的明的抗膽堿酯酶作用逆轉NMBDs 的作用，同時利用阿托品的心血管活性對抗新斯的明的不良反應。 但阿托品的不良反應又往往會使不良反應在蘇醒期出現心動過速和高血壓。 考慮到肌松拮抗劑的不良反應，其常規使用仍有爭議。 因此新型肌松拮抗劑也一直是研究的熱點。 其中采用TOFR＜0.7 標準則PORC 發生率為12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 標準則PORC 發生率為30.6%， 離開時，TOFR＜0.7 標準則PORC 發生率為3.7%，采用TOFR＜0.9 標準則PORC 發生率為0.4%，劉顯蓮[8]的研究表明：采用TOFR＜0.7 標準則PORC 發生率為11.7%， 采用TOFR＜0.9 標準則PORC 發生率為31.4， 離開時，TOFR＜0.7 標準則PORC 發生率為3.4%，采用TOFR＜0.9 標準則PORC 發生率為0.5%。

表2 患者入PACU 時存在PORC 的危險因素Table 2 Risk factors for PORC when patients enter PACU變量 單因素分析a

綜上所述， 在日常臨床工作狀態下全身麻醉術后進入PACU 的患者中， 采用TOFR＜0.7 的診斷標準則PORC發生率為12.9%； 采用TOFR＜0.9 的診斷標準則PORC 發生率為30.6%。 PORC 的發生將延長患者在PACU 內的停留時間，并使其相關不良事件增多。