標準大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷臨床療效評價

邵璞

北京朝陽急診搶救中心神經外科，北京 100000

顱腦損傷是臨床常見的一種神經外科疾病， 是外界力量直接或間接作用于患者頭部產生的顱腦組織損傷，重型顱腦損傷指的是患者受傷后出現6 h 以上的昏迷或清醒后再次昏迷的患者，若救治不及時，會出現不同程度的腦組織缺血和壞死，進一步誘發腦血管痙攣，加重損傷腦組織的缺血而出現腦水腫，臨床治療以手術為主，傳統骨瓣開顱減壓手術的效果欠佳[1]。 而標準大骨瓣開顱減壓手術是臨床治療腦挫傷和顱內血腫等誘發顱內高壓的首選治療手段[2]，為了探究其治療重型顱腦損傷的效果，選取該院2018年9 月—2019年8 月間收治的患者中隨機選取150 例患者進行了對比性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的患者中隨機選取150 例作為研究對象，以數字隨機表分為參照組和干預組，各75 例。 所有患者均自愿參與該次研究并簽署知情同意書，該次研究通過了該院倫理委員會的批準。

納入標準：經顱腦CT、MRI 等影像學檢查確診，符合《中國顱腦創傷外科手術指南》中重型顱腦損傷的診斷標準[3]，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8 分。

排除標準：合并心肺肝腎功能嚴重障礙者，凝血功能障礙者，認知功能障礙者，各種因素導致無法行手術治療者，妊娠期及哺乳期女性。

參照組，男∶女=48∶27；平均年齡為（48.62±5.19）歲；損傷原因：打擊傷12 例、車禍傷18 例、高處墜落傷37 例、其他因素所致損傷8 例； 受傷至就診的平均時間為 （0.85±0.27）h。

干預組，男∶女=51∶24；平均年齡為（48.53±5.26）歲；損傷原因：打擊傷11 例、車禍傷19 例、高處墜落傷36 例、其他因素所致損傷9 例； 受傷至就診的平均時間為 （0.85±0.27）h。

兩組患者上述資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

參照組：傳統大骨瓣開顱減壓手術：患者全身麻醉后取仰臥位，并囑患者頭部向健側偏30～45°，于其額顳部或顳頂部做一馬蹄形切口，且骨窗底需位于耳廓上方，清除腦內血腫及壞死腦組織后，實施內外減壓術，之后逐層關閉切口，并放置引流管。

干預組：標準大骨瓣開顱減壓手術：患者全身麻醉后取仰臥位，并囑患者頭部向健側偏30～45°，于顴弓上耳屏前1.0 cm、先由耳廓向上、再向后延伸至頂固正中線、之后沿著正中線向前于前額發際處做一切口。 將骨瓣或帶顳肌骨瓣游離后于頂部骨瓣旁矢狀竇處做2～3 cm 切口，并切開硬膜以清除血腫，再于顳前部做一“T”字形切口以充分暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，以充分清除腦內血腫，并針對性進行止血。 最后對硬腦膜和切口進行常規縫合，并放置引流管。

兩組患者均進行3 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察患者手術前后的腦氧代謝指標手術前及手術后7 d 均抽取患者頸內靜脈球部的血行血氣分析，檢測患者的動脈氧含量（CaO2）及頸內靜脈氧含量（CjvO2）。

1.3.2 觀察患者手術后7 d 的顱內壓及手術后3 個月的神經功能應用美國國立衛生院神經功能缺損評分量表（NIHSS）[4]對患者的神經功能進行評估，量表主要包括意識水平、凝視、視野和肢體運動等內容，總分為0～48 分，且評分越高，患者神經功能缺損的越嚴重。

1.3.3 觀察患者手術后3 個月的并發癥情況并發癥主要包括遲發性血腫、腦脊液外漏、腦切口疝等。

1.3.4 觀察患者手術后3 個月的預后情況應用格拉斯哥預后（GOS）評分[5]對患者的預后情況進行評估，患者伴有輕度殘疾，但其日常生活和工作未受到影響為良好，記為5 分；患者伴有殘疾，其日常生活未受到影響，且須在保護狀態下進行工作為中殘，記為4 分；患者伴有殘疾、意識清楚，但其日常生活需他人幫助為重殘，記為3 分；患者僅存在睜眼或睡眠周期等最小生理反應為植物生存，記為1 分；患者死亡，記為1 分。

1.4 統計方法

將該次研究的所有數據均錄入SPSS 22.0 統計學軟件中進行分析，其中計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后的腦氧代謝指標

兩組患者手術后的CaO2水平明顯低于手術前， 差異有統計學意義（P＜0.05），CjvO2水平明顯高于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且干預組患者手術后的CaO2和CjvO2水平明顯高于參照組患者手術后水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 患者手術前后腦氧代謝指標對比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

表1 患者手術前后腦氧代謝指標對比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

組別 時間 CaO2 CjvO2參照組（n=75）干預組（n=75）手術前手術后t 值P 值手術前手術后t 值P 值t 值組間手術后相比P 值組間手術后相比174.93±9.74 152.20±7.16 16.284 0.000 174.87±9.86 160.18±7.83 10.104 0.000 6.513 0.000 83.72±3.74 93.85±4.27 15.455 0.000 83.67±3.85 98.28±4.71 20.799 0.000 6.035 0.000

2.2 手術后7 d 的顱內壓及手術后3 個月的神經功能

干預組患者術后7 d 的顱內壓和手術后3 個月的神經功能評分均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術后7 d 顱內壓及手術后3 個月神經功能對比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

表2 患者手術后7 d 顱內壓及手術后3 個月神經功能對比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

組別手術后7 d 顱內壓（mmHg）手術后3 個月神經功能（分）參照組（n=75）干預組（n=75）t 值P 值21.19±2.68 14.36±1.25 20.002 0.000 10.52±3.06 8.37±2.15 4.979 0.000

2.3 手術后3 個月的并發癥情況

干預組患者并發癥總發生率低于參照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 患者手術后3 個月并發癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 3 months after surgery[n(%)]

2.4 手術后3 個月的預后情況

兩組患者的死亡、植物生存、重殘和中殘情況差異無統計學意義（P＞0.05），干預組患者良好情況多于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 患者手術后3 個月預后情況對比[n（%）]Table 4 Comparison of prognosis of patients at 3 months after surgery[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者大多伴有中樞神經系統的損傷，故患者的病死率高達30%～50%， 臨床治療重型顱腦損傷的關鍵是盡早控制腦組織損傷、降低顱內壓、改善患者神經功能和預后[6]。

傳統骨瓣開顱減壓手術可將重型顱腦損傷患者的腦挫裂傷病灶或血腫有效清除， 快速緩解患者顱內壓持續升高的狀況，但術中無法充分暴露患者的顱底、顳極和額極， 而患者顱內壞死腦組織清除不徹底會影響顱內減壓效果，導致患者術后易并發其他疾病[7]。 標準大骨瓣開顱減壓手術可充分暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，可將約95%的腦內血腫及壞死組織清除， 降顱內壓的效果較佳。 該次研究中，干預組患者術后7 d 的顱內壓明顯低于參照組（P＜0.05）。

CaO2可有效反映患者動脈內血液血紅蛋白結合的氧量，CjvO2可間接反映大腦對氧的利用情況，即CjvO2水平下降，則說明氧耗多于氧供（腦組織從腦血流中攝取的氧量增加），反之則說明氧耗少于氧供（腦組織從腦血流中攝取的氧量減少），NIHSS 評分可一定程度反映機體神經功能的缺損情況[8]。 該次研究中，兩組患者手術后的CaO2水平明顯低于手術前 （P＜0.05），CjvO2水平明顯高于手術前 （P＜0.05）， 且干預組患者手術后的CaO2為 （160.18±7.83）、CjvO2為（98.28±4.71），均明顯高于參照組患者手術后水平（P＜0.05）。干預組患者手術后3 個月的神經功能評分為（8.37±2.15）分，均明顯低于參照組（P＜0.05），說明標準大骨瓣開顱減壓手術可充分降低患者的顱內壓， 有助于患者腦組織缺氧及神經功能缺損情況的改善， 同時干預組患者手術后3 個月的并發癥發生率為8.00%，明顯低于參照組（P＜0.05），預后明顯優于參照組（P＜0.05），說明充分降低重型顱腦損傷患者的顱內壓， 可有效降低患者并發癥的發生率。 陳琨[9]在研究中國將100 例重型顱腦損傷的患者隨機分為研究組（n=50）和對照組（n=50），分別行常規骨瓣開顱手術和標準大骨瓣開顱減壓手術進行治療， 研究組患者術后1 周的顱內壓明顯低于對照組患者的水平（P＜0.05），研究組患者術后并發癥發生率為14.00%，明顯低于對照組患者的32.00%（P＜0.05）， 與該次研究的結果一致。 此外，該次研究中干預組患者手術后3 個月的預后明顯優于參照組， 說明標準大骨瓣開顱減壓手術可改善患者的預后。

綜上所述， 重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣開顱減壓手術治療的效果顯著。