老年食管癌患者胸腔鏡根治術(shù)后的預(yù)后分析

夏曉明，施仁忠，張亞鋒

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因食管上皮細(xì)胞異常增生而誘發(fā)，死亡率較高［1］。 近年來(lái)，因人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，食管癌發(fā)病率日益增加［2］。 由于我國(guó)人口老齡化逐漸加劇，且老年人的機(jī)體免疫力較低，故食管癌在老年人中的發(fā)病率升高，其高致死、致殘率對(duì)家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重影響［3］。 目前，食管癌的主要治療方式是外科手術(shù)治療、綜合治療、放化療［4-5］。 手術(shù)為食管癌的首選治療方式，效果顯著［6］。 傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)因開(kāi)胸、開(kāi)腹等造成較大創(chuàng)傷，而胸腔鏡食管癌根除術(shù)創(chuàng)傷小，保持了胸壁的完整，且患者恢復(fù)快［7］。 由于食管解剖位置特殊，自身無(wú)漿膜，導(dǎo)致食管癌根除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高［8］。 本研究對(duì)比胸腔鏡食管癌根治術(shù)和傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期情況，并分析老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)預(yù)后生存情況及并發(fā)癥的影響因素。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012 年5 月至2017 年1 月間于上海市第六人民醫(yī)院金山分院行食管癌根治術(shù)患者136 例。 其中行傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)43 例作為開(kāi)胸組，男25 例，女18 例，年齡范圍60 ～77歲，年齡（67.19 ±4.38）歲。 另93 例行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者為胸腔鏡組，男56 例，女37 例，年齡范圍60 ～78 歲，年齡（66.86 ±4.90）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)病理活檢及消化道造影等檢查確診為原發(fā)性食管癌；行傳統(tǒng)或胸腔鏡食管癌根治切除術(shù)；年齡≥60 歲；臨床資料完整，可隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn):既往腫瘤病史者；有手術(shù)禁忌證者；凝血功能障礙者；術(shù)前放療、化療史者。 2 組患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者實(shí)施全身靜脈復(fù)合麻醉。開(kāi)胸組患者行傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù):患者左側(cè)臥位，于右胸部行約17 cm 切口，游離胸段食管并清掃相關(guān)部位淋巴結(jié)；患者仰臥位，于上腹部行約15 cm 切口，游離胃部并清掃相關(guān)部位淋巴結(jié)；于左側(cè)頸部行約4 cm 切口，頸段食管段與胃底部進(jìn)行吻合并清掃淋巴結(jié)。 胸腔鏡組患者行胸腔鏡食管癌根治術(shù):于右胸腋前線和腋后線第4 肋間、腋中線第7 肋間、腋后線和肩胛線中點(diǎn)第9 肋間分別打孔，置入胸腔鏡，在胸腔鏡的輔助下，建立人工氣胸，游離食管，切除病變部位，清掃淋巴結(jié)；于臍部上方行約1 cm 切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，游離胃部，制作管狀胃；于左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)行約4 cm 切口，進(jìn)行胃管-食管吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、清掃淋巴節(jié)數(shù)量及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括術(shù)后出血、心肺并發(fā)癥、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空障礙、喉返神經(jīng)損傷等，不包括在6 個(gè)月內(nèi)死亡的患者。 本研究中納入與食管癌術(shù)后并發(fā)癥可能相關(guān)的因素主要有:患者性別、年齡、吻合部位、吸煙史、術(shù)前T 分期、術(shù)前基礎(chǔ)疾病（心律失常、高血壓、糖尿病等）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、機(jī)械吻合處是否加手工加固、清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，并發(fā)癥的多因素分析使用Logistic 回歸分析。 P ＜0. 05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期情況 胸腔鏡組患者較開(kāi)胸組術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短、切口總長(zhǎng)度?。≒ ＜0.05）。 但2 組患者清掃淋巴節(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0. 05）。 見(jiàn)表1。

表1 食管癌根除術(shù)患者圍術(shù)期情況

表1 食管癌根除術(shù)患者圍術(shù)期情況

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 切口總長(zhǎng)度（cm） 清掃淋巴節(jié)數(shù)量（個(gè)）開(kāi)胸組 43 397.09 ±82.52 286.13 ±68.67 17.45 ±5.54 27.94 ±5.68 10.91 ±3.09胸腔鏡組 93 235.79 ±56.43 210.68 ±55.21 11.91 ±5.09 6.90 ±1.77 11.45 ±3.54 t 值 10.745 5.664 4.412 23.68 0.761 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.449

2.2 胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況 胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者6 個(gè)月內(nèi)死亡5 例，剩余患者主要并發(fā)癥為吻合口瘺11 例，術(shù)后出血4 例，心肺并發(fā)癥2 例，喉返神經(jīng)損傷5 例，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。 93 例行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者2 年內(nèi)生存率為52.2%。

2.3 胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素單因素分析 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、吻合部位、吸煙史、術(shù)前T 分期、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、吻合處手工加固、BMI 是胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。 見(jiàn)表2。

表2 胸腔鏡食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥的相關(guān)因素單因素分析（例）

2.4 胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥多因素分析 對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素是頸部吻合、術(shù)前T 分期≥3、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥240 min、BMI異常（P ＜0.05），胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素是手工加固縫合（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 胸腔鏡食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

全球癌癥數(shù)據(jù)估計(jì)，食管癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤第8 位，死亡率位居第6 位［9］。 中國(guó)的食管癌病例約為全球新發(fā)病例的1/2［10］。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，由于其出血量少、預(yù)后相對(duì)良好［11］，故胸腔鏡食管癌根治術(shù)逐漸用于食管癌的臨床治療。 由于老年人免疫力下降，以至于食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

王垂芳等［12］研究提示，胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療老年食管癌的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及切口總長(zhǎng)度均較傳統(tǒng)開(kāi)胸根治術(shù)組低，臨床療效較好，并發(fā)癥發(fā)生減少，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，復(fù)發(fā)率較低，與本研究結(jié)果相似。 說(shuō)明胸腔鏡食管癌根治術(shù)遠(yuǎn)期效果良好，并發(fā)癥的發(fā)生較少，并進(jìn)一步說(shuō)明胸腔鏡食管癌根治術(shù)的安全性及其在食管癌治療中的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，本研究通過(guò)分析胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，吻合部位、吸煙史、術(shù)前T 分期、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、吻合處手工加固、BMI 是胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。 頸部吻合、術(shù)前T 分期≥3、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥240 min、BMI 異常是胸腔鏡食管癌根治術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 Sarli 等［13］研究發(fā)現(xiàn)頸部吻合后，來(lái)自腹腔動(dòng)脈的血供距離更長(zhǎng)、阻力更大，可能是導(dǎo)致胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)病率顯著低于頸部吻合口瘺的主要原因。 食管癌臨床T 分期≥3 基本代表腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散至食管纖維膜等部位，腫瘤全部切除難度較大，副損傷較多［14］。 王希文等［15］研究表明T 分期≥3 可能是喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、吻合口瘺等發(fā)生的原因之一。 研究表明，BMI 異常患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于BMI 正常者［16］。 據(jù)報(bào)道，吻合器吻合處再予以手工加固縫合，可預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但可能造成吻合口狹窄［15］，需謹(jǐn)慎對(duì)待。 而本研究顯示手工加固縫合是胸腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素。