復方-α 酮酸聯合高通量血液透析器對血液透析患者殘余腎功能和鈣磷代謝的影響

丁士新

終末期腎病是各種腎病的終末階段，患者以酸堿、水、電解質紊亂為主要臨床表現，血液透析（HD）是其治療的主要手段之一［1］。 隨著血液凈化技術的不斷改進，終末期腎病患者能夠獲得長期生存，但臨床應用低通量血液透析器治療患者常并發鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進，且不利于保護殘余腎功能（residual renal function， RRF），對患者預后和生存治療造成嚴重影響，可能與常規HD 對血液中大分子物質的清除作用有限有關［2］。 高通量血液透析（HFHD）是應用高分子聚合物膜作為透析器的一種新型透析技術，具有清除大分子物質和良好的生物相容性的優點［3］。 復方-α 酮酸是由多種氨基酸組成的復方制劑，口服后可通過轉氨基作用調整機體正氮平衡，發揮輔助糾正機體鈣磷代謝和清除毒性代謝產物的作用［4］。 為探討更具療效與價值的治療方案，本研究特將復方-α 酮酸與HFHD 聯合應用于血液透析患者的治療中，觀察其對患者RRF 及鈣磷代謝的影響，并與常規HD 治療效果對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月至2019 年12 月海軍安慶醫院收治的184 例血液透析患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為A 組、B 組、C 組和D 組，每組46例。 A 組:男25 例，女21 例；年齡（45.10 ±6.22）歲，范圍20 ～67 歲；腎衰病程（17.45 ±2.37）個月，范圍6 ～38 個月；原發病:慢性腎小球腎炎20 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病8 例，多囊腎5 例，其他3 例。B 組:男23 例，女23 例；年齡（46.20 ±6.15）歲，范圍26 ～70 歲；腎衰病程（17.25 ±2.39）個月，范圍6 ～42 個月；原發病:慢性腎小球腎炎18 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病9 例，多囊腎5 例，其他3 例。C 組:男27 例，女19 例；年齡（46.38 ±6.75）歲，范圍24 ～69 歲；腎衰病程（17.96 ±2.55）個月，范圍6 ～40 個月；原發病:慢性腎小球腎炎22 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病8 例，多囊腎4 例，其他2 例。D 組:男26 例，女20 例；年齡（45.08 ±6.20）歲，范圍20 ～65 歲；腎衰病程（17.46 ±2.39）個月，范圍6 ～40 個月；原發病:慢性腎小球腎炎18 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病8 例，多囊腎5 例，其他4 例。4 組性別構成比、年齡、病程、原發病構成比比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）接受血液透析的臨床指征者；（2）殘余腎小球濾過率＜15 ml/min 者；（3）簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準 （1）嚴重過敏體質者；（2）合并惡性腫瘤、感染或其他重要臟器功能嚴重障礙者；（3）合并血液系統、自身免疫系統疾病者；（4）嚴重貧血、營養不良患者。

1.3 治療方法

1.3.1 A 組 A 組以低通量血液透析器進行常規HD 治療。 采用4008B 型血液透析機［德國Fresenius公司）和LOPS15 低通量聚砜膜血液透析器（德國貝朗公司，膜面積1.5 m2，超濾系數（kuf） 9.8 ml/（h·mmHg）］（1 mmHg=0.133 kPa），透析方法:建立動靜脈內瘺血管通路，透析血流量200 ～300 ml/min，透析液（碳酸 氫 鹽: Na+130 mmol/L、 Ca2+1. 50 mmol/L、K+2.5 mmol/L）流量500 ml/min，抗凝劑為普通肝素（首劑量1 250 IU，追加1 250 IU/h，透析結束前30 min 停用），透析時間4 h，透析頻率3 次/周，持續治療6 個月。

1.3.2 B 組 B 組以復方-α 酮酸聯合HD 治療，其中HD 治療方式完全參照A 組，同時口服復方α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20041442，規格0.63 g ×20 s）4 片/次，3 次/d，持續治療6 個月。

1.3.3 C 組 C 組以單純高通量血液透析（HFHD）治療，采用4008B 型血液透析機（德國Fresenius 公司）和HIPS15 高通量聚砜膜透析器［德國貝朗公司，膜面積=1.5 m2，kuf =50.0 ml/（h·mmHg）］，透析方法與A 組相同，持續治療6 個月。

1.3.4 D 組 D 組以復方-α 酮酸聯合HFHD 治療，其中復方-α 酮酸完全參照B 組，HFHD 完全參照C組，持續治療6 個月。

4 組治療期間均不調整既往非含鈣的磷結合劑治療方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 透析相關基線資料對比 記錄開始治療前4 組患者透析齡、透析頻率、尿素氮、血肌酐水平；統計既往服用磷結合劑患者構成比。

1.4.2 治療前后RRF 水平對比 收集治療前、治療后患者連續2 次透析間期尿標本、透析前后血標本，采用AU5800 自動生化儀（美國BeckMan Coulter公司）檢測血、尿標本中的尿素氮（BUN）水平。 計算公式:RRF = ［Vu/Q］ × ［Cu/Co2 + Ct/2］，單位:ml/min；Vu:透析間期總尿量（ml）；Q:透析間期時間（min）；Cu:透析間期全部尿液平均BUN 濃度（mmol/L）；Co2:第二次透析前血BUN 濃度（mmol/L）；Ct:第一次透析后血BUN 濃度（mmol/L）。

1.4.3 治療前后鈣磷代謝指標對比 收集治療前、治療后靜脈血樣，采用AU5800 全自動生化分析儀（美國BeckMan Coulter 公司）及其配套試劑檢測血鈣、血磷水平、鈣磷乘積、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，嚴格按照儀器使用操作步驟說明書進行。

1.4.4 治療期間不良反應發生率對比 記錄治療期間惡心/嘔吐、便秘、嗜睡等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

SPSS 26.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（表示，多樣本比較以單因素方差分析，每2 樣本比較采用SNK-q 檢驗；計數資料以百分比表示，多樣本比較需采用卡方檢驗，若任一理論頻數為1 ～5 需進行校正，若＜1 需采用Fisher′s 精確檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析患者相關基線資料對比

4 組透析齡、透析頻率、尿素氮、血肌酐水平及既往服用非含鈣的磷結合劑構成比比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 治療前后患者RRF 水平對比

治療前4 組患者RRF 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后D 組RRF 水平高于其余3組，且B 組RRF 水平高于A 組和C 組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 與治療前比，4 組RRF 水平均降低，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 血液透析患者相關基線資料對比

表1 血液透析患者相關基線資料對比

注:A 組采用低通量血液透析進行常規血液透析治療組，B 組采用復方-α 酮酸聯合低通量血液透析治療組，C 組采用高通量血液透析治療組，D 組采用復方-α 酮酸聯合高通量血液透析治療組

組別 例數 透析齡（月） 透析頻率（h/周） 尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 既往服用非含鈣的磷結合劑［例（%）］A 組 46 15.01 ±2.22 12.15 ±1.34 30.69 ±5.20 800.61 ±102.98 27（58.70）B 組 46 14.89 ±2.03 12.39 ±1.20 31.25 ±5.14 802.48 ±104.73 26（56.52）C 組 46 14.97 ±2.15 12.50 ±1.35 30.89 ±5.09 805.96 ±102.67 27（58.70）D 組 46 15.37 ±2.10 12.08 ±1.08 30.11 ±5.81 806.35 ±114.40 26（56.52）F/χ2 值 0.460 1.157 0.370 0.031 0.032 P 值 0.711 0.328 0.775 0.993 0.875

2.3 治療前后患者鈣磷代謝指標對比

治療前4 組患者血鈣、血磷水平、鈣磷乘積、iPTH 水平比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；治療后D 組血磷水平、鈣磷乘積、iPTH 水平均低于其余3 組，且B 組低于A 組和C 組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），4 組血鈣水平差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 與治療前比，4 組患者血磷水平、鈣磷乘積、iPTH 水平均降低，差異均有統計學意義（P ＜0.05），4 組血鈣水平差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 治療期間4 組惡心/嘔吐、便秘等不良反應發生率及總發生率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

表2 治療前后血液透析患者RRF 水平對比（ml/min

表2 治療前后血液透析患者RRF 水平對比（ml/min

注:與A 組比較aP ＜0.05，與B 組比較bP ＜0.05，與C 組比較cP ＜0.05。RRF 為殘余腎功能；A 組采用低通量血液透析進行常規血液透析治療組，B 組采用復方-α 酮酸聯合低通量血液透析治療組，C 組采用高通量血液透析治療組，D 組采用復方-α 酮酸聯合高通量血液透析治療組

組別 例數 治療前 治療后 t 值 P 值A 組 46 1.62 ±0.15 0.35 ±0.05 54.477 0.000 B 組 46 1.59 ±0.17 0.82 ±0.07a 28.406 0.000 C 組 46 1.60 ±0.18 0.37 ±0.04 45.242 0.000 D 組 46 1.65 ±0.14 1.21 ±0.14abc 15.073 0.000 F 值 1.246 1 083.573 — —P 值 0.295 0.000 — —

表3 治療前后血液透析患者鈣磷代謝指標對比每組n=46）

表3 治療前后血液透析患者鈣磷代謝指標對比每組n=46）

注:與A 組比較aP ＜0.05，與B 組比較bP ＜0.05，與C 組比較cP ＜0.05。 iPTH 為甲狀旁腺激素；A 組采用低通量血液透析進行常規血液透析治療組，B 組采用復方-α 酮酸聯合低通量血液透析治療組，C 組采用高通量血液透析治療組，D 組采用復方-α 酮酸聯合高通量血液透析治療組

組別血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mol2/L2）iPTH（ng/L）治療前 治療后 t/P 值 治療前 治療后 t/P 值 治療前 治療后 t/P 值 治療前 治療后 t/P 值A 組 2.07±0.10 2.08±0.11 0.456/0.649 2.19±0.18 2.07±0.22 0.954/0.342 4.53±0.18 4.47±0.21 1.471/0.145 422.31±62.10 322.81±48.59 8.559/0.000 B 組 2.11±0.12 2.12±0.14 0.368/0.714 2.17±0.20 1.83±0.18a 8.570/0.000 4.58±0.20 3.88±0.17a 18.087/0.000 425.48±59.69 287.95±37.22a 13.260/0.000 C 組 2.06±0.08 2.09±0.15 1.197/0.234 2.16±0.19 2.09±0.20 2.704/0.008 4.67±0.22 4.37±0.25 6.110/0.000 424.27±60.17 324.29±45.89 8.513/0.000 D 組 2.08±0.09 2.13±0.16 1.847/0.068 2.18±0.20 1.61±0.19abc14.014/0.000 4.53±0.23 3.43±0.22abc23.441/0.000 426.08±60.89 206.77±31.85abc 21.646/0.000 F 值2.2071.307 — 0.207 60.2 — 2.375230.617 — 0.035 81.292 —P 值0.0890.274 — 0.892 0 — 0.068 0 — 0.991 0 —

2.4 治療期間患者不良反應發生率對比

治療期間A 組患者惡心/嘔吐、食欲不振、嗜睡各1 例，不良反應發生率為6.52%；B 組食欲不振2 例、嗜睡1 例，不良反應發生率為6.52%；C 組食欲不振、嗜睡各1 例，不良反應發生率為4.35%；D組惡心/嘔吐、食欲不振各2 例，嗜睡1 例，不良反應發生率為10.87%；A 組惡心/嘔吐、食欲不振、嗜睡各1 例，不良反應發生率為6.52%。 4 組不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（校正=0.289，P=0.704）。

3 討論

終末期腎病患者腎臟損傷后殘余部分稱為RRF，即使生理功能不全，但RRF 在清除機體內毒素、調節水電解質平衡等方面仍有重要作用［5］。 HD是終末期腎病患者維持生命的重要治療手段，但在維持性HD 過程中，患者RRF 仍處于持續丟失狀態，因此治療期間有效地保護RRF 對患者預后生存有重要意義［6］。 研究發現［7-8］，常規HD 主要以低通量聚砜膜濾過小分子水溶性毒素，對中、大分子量毒素、脂溶性毒素及其他蛋白結合毒素的清除效果不佳，可導致血磷、iPTH 在機體重要組織堆積，易引發高磷血癥，增加心血管疾病、透析相關淀粉樣變發生率，且不利于保護RRF，增加維持性血液透析患者病死率。

本研究發現，治療后D 組RRF 水平高于其余3 組，且B 組RRF 水平均高于A 組和C 組，與治療前比，4 組RRF 水平均降低，提示復方-α 酮酸聯合高通量血液透析器可保護血液透析患者殘余腎功能。 血液透析通過將患者血液引流至體外，通過對流或彌散等物質交換方式，將血液中的代謝廢物和多于水分清除，由于接受HD 治療的患者存在腎功能不全現象，經過治療會出現RRF 明顯丟失的情況，且呈現不可逆性，因此，在HD 治療期間需盡量保護RRF。 高通量血液透析器超濾系數較高，除小分子水溶性毒素外，對中、大分子量毒素的清除能力優于低通量血液透析器，有利于保護RRF［9］。 此外，高分子血液透析器生物相容性好，有利于減少粒細胞量，且有利于排出腫瘤壞死因子，起到保護RRF作用［10-11］。 本研究中高通量血液透析器對RRF 的保護作用與張九峰等［12］的研究結果一致。 復方-α酮酸中含有多種非必須氨基酸，進入機體后通過轉氨基作用生成必須氨基酸，幫助維持機體正氮平衡［13］，在治療過程中可利用機體少量尿素氮，降低透析間期毒性產物的累積，利于保護RRF。

此外，本研究中，治療后D 組血磷水平、鈣磷乘積、iPTH 水平均低于其余3 組，B 組血磷水平、鈣磷乘積、iPTH 水平均低于A 組和C 組，血鈣水平無差異；與治療前比，4 組血磷水平、鈣磷乘積和iPTH 水平均降低，4 組血鈣水平均無變化，提示復方-α 酮酸聯合高通量血液透析器有助于降低血液透析患者血磷水平，調節鈣磷代謝；治療期間4 組惡心/嘔吐、便秘等不良反應發生率及總發生率比較均無明顯差異，提示復方-α 酮酸聯合高通量血液透析器安全可靠。 臨床對慢性腎病患者HD 治療期間鈣磷代謝指標建議［14］，慢性腎病5 期患者血鈣應維持在正常水平的低限，血磷水平應控制在1.13 ～1.77 mmol/L。機體內磷多分布于細胞內，采用HD 或HFHD 僅能清除細胞外少量磷，而無法避免透析間期磷的潴留。本研究采用口服復方-α 酮酸聯合HFHD 治療，一方面復方-α 酮酸在體內通過轉氨基作用，有利于維持機體正氮平衡，從而利于抑制細胞內磷釋放入血；另一方面，復方-α 酮酸的鈣鹽作為一種磷結合劑，進入腸道后可與磷結合，減少腸道對磷的吸收［15］，增加磷的效果，最終降低血液透析患者血磷水平，從而抑制高磷對血清iPTH 分泌的促進作用，降低血清iPTH 水平，起到調節血液透析期間鈣磷代謝的作用。 另外，HFHD 對透析液水質有更高的要求，可避免機體免疫反應，減輕對機體造成的不良刺激，并且不會增加惡心/嘔吐等常見血液透析不良反應發生率，安全可靠。

綜上所述，復方-α 酮酸聯合高通量血液透析器可保護血液透析患者殘余腎功能，降低血磷水平，調節鈣磷代謝，安全可靠，值得借鑒。