不同營養評價方法與肝硬化腹水患者肝功能分級關系研究

李海燕，張 瑞，邵 盼，郝曉靜

肝硬化是各種慢性肝病發展的終末階段［1］。 肝硬化起病較隱匿，病情發展緩慢，常并發多種疾病，而腹水是肝硬化常見并發癥。 腹水提示患者出現嚴重的門脈高壓及肝功能減退，其在3 年內的生存率不足50%，嚴重危及患者的生命安危［2-3］。 肝臟是人體代謝的主要功能器官，脂肪、蛋白質、碳水化合物及維生素等營養物質的合成及代謝均需在肝臟內完成，也是多種體內外激素物質、血紅蛋白代謝及有毒物質排泄的重要器官［4］。 故當肝臟功能受損后，影響機體正常營養代謝，而肝硬化相關并發癥會導致患者出現明顯的消化道癥狀，造成機體營養物質攝入量減少或營養物質丟失，使大部分肝硬化腹水患者出現不同程度的營養不良［5-6］。 營養不良是延長患者住院時間、增加并發癥及病死率的獨立危險因素，因此臨床中針對肝硬化腹水患者及時進行準確的營養風險評估，制定營養支持方案，對改善預后意義重大［7］。 營養狀態評估方法主要包括體質量指數（body mass index，BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）及上臂肌圍（upper arm muscle circumference，AMC）等傳統方法，也包括主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）法、微型營養評定（mini-nutrition assessment，MNA）、營養風險篩查（nutritional risk screen，NRS）2002 等綜合評價方法，不同營養評價方法均有各自的優點及限制［8］。目前臨床針對不同營養評價方法與肝硬化腹水患者肝功能分級關系研究較少，本研究旨在分析其相互關系，篩選適合臨床的最優方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取2018 年1 月至2019 年6 月于阜陽市第二人民醫院接受治療的93 例肝硬化腹水患者病歷資料，根據Child-Pugh 肝功能分級標準將其分為A 級組（n=24）、B 級組（n=26）、C 級組（n =43）。 A 級組男15 例，女9 例；年齡范圍43 ～76 歲，年齡（56.98 ±10.24）歲；體質量范圍45 ～79 kg，體質量（65.35 ±12.24）kg；原發性疾病:肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）4 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明4 例。B 級組男18 例，女8 例；年齡范圍45 ～78 歲，年齡（57.01 ±10.37）歲；體質量范圍45 ～80 kg，體質量（66.35 ±12.41）kg；原發性疾病:肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）5 例，自身免疫性肝硬化2 例，病因不明3 例。C 組男28 例，女15 例；年齡范圍44 ～78 歲，年齡（57.24 ±10.42）歲；體質量范圍42 ～78 kg，體質量（66.28 ±12.25）kg；原發性疾病:肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化5 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）8 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明5 例。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本項研究經院倫理委員會通過，且所有患者知情同意。

納入標準:（1）均符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》［9］中相關診斷標準；（2）B 超及CT 等影像學檢查確診為肝硬化腹水，或肝穿刺可見假小葉；（3）無精神疾病，可自行完成相關營養評估問卷。

排除標準:（1）合并II 度以上肝性腦病及門靜脈血栓；（2）合并肝癌或其他惡性腫瘤疾病；（3）病情嚴重，無法接受相關營養評估；（4）伴有嚴重創傷、重度感染、高熱。

1.2 營養評價方法

1.2.1 SGA 法 采用SGA 量表［10］，分別從飲食變化、近期體質量下降程度、消化道癥狀、生理功能狀態、皮質消耗程度、該疾病誘發的營養需求變化、今日體質量下降程度及體液平衡情況進行營養評估，劃分標準:營養良好記0 分，輕中度營養不良記1 分，重度營養不良記2 分，評分越高提示營養狀況越差。

1.2.2 MNA 法 采用MNA 量表［11］，主要通過人體測量評定（上臂圍、BMI、小腿圍、AMC 及近3 個月體質量丟失情況）、整體評定（心理、生活、醫療、用藥及疾病狀況）、膳食評定（每日攝食量、食欲及攝食行為模式）及主觀評定（患者自身及他人對患者營養狀況及健康的評價）4 部分進行評分，共計30分，評分越低提示營養狀況越差。

1.2.3 NRS 2002 法 采用NRS 2002 量表［12］，從入院營養狀況、近期體質量變化、原發疾病對營養狀況的影響、膳食攝入、年齡是否＞70 歲方面進行評價，總分值0 ～7 分，評分越高提示營養狀況越差。

1.2.4 人體體征指標測量方法 測量時間為每天清晨排便后，具體指標包括:（1）BMI:精確測量身高及體質量，計算BMI（BMI =體質量/身高的平方），＜18.5 為營養不良；（2）TSF:使用皮脂厚度計測量TSF，＞90%標準值（TSF 標準值:男性12.5 mm，女性16.5 mm）為正常；（3）AMC:使用軟尺測量上臂圍，AMC= 上臂圍-3.14 ×TSF（cm），＞90%標準值為正常（AMC 標準值:男性25.3 cm，女性23.2 cm）。

1.2.5 血液指標 患者入院第2 天清晨空腹采靜脈血3 ml，采用美國貝克曼全自動生化分析儀檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、淋巴細胞總數（total number of lymphocytes，TLC）水平。 評價標準:ALB ＜35 g/L，PA ＜280 mg/L，TLC ＜2 ×109/L 均為營養不良。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，數據采用多因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。 繪制ROC 曲線得到曲線下面積（AUC），評估不同營養評價方法在肝硬化腹水患者肝功能分級中的預測價值，＜0.5診斷無價值，0.5 ～0.7 診斷價值較低，0.7 ～0.9 診斷價值中等，＞0.9 診斷價值高。

2 結果

2.1 不同營養評價方法對3 組患者肝功能分級的結果比較

3 組BMI 方法比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；C 級組SGA、ALB、PA 法與B、A 級組，其MNA、NRS 2002、TSF、AMC、TLC 與A 級組均差異有統計學意義（P ＜0. 05）；B 級組SGA、MNA、TSF、ALB 與A 級組差異有統計學意義（P ＜0.05）。 結果見表1。

表1 不同營養評價方法對3 組患者個營養評價指標結果對比

表1 不同營養評價方法對3 組患者個營養評價指標結果對比

注:與A 級組相比aP ＜0.05；與B 級組相比bP ＜0.05。 SGA 為主觀全面評定，MNA 為微型營養評定，NRS 為營養風險篩查，BMI 為體質量指數，TSF 為三頭肌皮褶厚度，AMC 為上臂肌圍，ALB 為血清白蛋白，PA 為前白蛋白，TLC 為淋巴細胞總數

方法類別 A 級組（n=24） B 級組（n=26） C 級組（n=43） F 值 P 值SGA（分） 0.82 ±0.19 1.27 ±0.28a 1.68 ±0.36ab 6.193 0.003 MNA（分） 26.64 ±9.68 21.31 ±7.70a 18.36 ±5.46a 5.680 0.004 NRS 2002（分） 2.28 ±0.52 2.39 ±0.64 2.79 ±0.79a 5.586 0.005 BMI（kg/m2） 22.65 ±6.58 21.34 ±5.34 20.34 ±5.01 1.348 0.265 TSF（mm） 25.64 ±7.52 20.68 ±6.85a 18.54 ±5.34a 9.555 0.000 AMC（cm） 22.35 ±1.89 21.35 ±2.36 20.15 ±3.24a 5.281 0.007 ALB（g/L） 38.52 ±5.34 35.15 ±4.21a 31.64 ±3.54ab 4.383 0.005 PA（mg/L） 305.67 ±34.25 298.64 ±25.64 284.36 ±20.34ab 5.790 0.004 TLC（ ×109/L） 1.65 ±0.37 1.52 ±0.24 1.43 ±0.20a 12.361 0.000

2.2 不同營養評價方法在肝功能分級中的預測價值

經ROC 曲 線 檢 驗 結 果 顯 示， SGA、 MNA、NRS2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營養評價方法用于預測肝硬化腹水肝功能分級的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預測價值最高。 結果見表2。

表2 不同營養評價方法評價肝硬化腹水肝功能分級ROC 曲線相關數據

3 討論

肝硬化疾病一旦進入失代償期后，肝對蛋白質、糖類及脂肪等物質的生物轉換功能降低，機體出現消化紊亂癥狀，從而影響機體正常的營養攝入，使內源性蛋白減少，導致患者出現低蛋白血癥［13-14］。 此外，肝硬化引發的門靜脈高壓會誘發腹水，進一步增加對肝功能的損傷，因此肝硬化腹水患者普遍存在不同程度的營養不良及肝功能代謝障礙［15］。 臨床中用于營養不良評價的方法較多，其中以SGA、MNA、NRS 2002 方法應用最為廣泛。 營養不良評價方法最初用于住院患者術后營養狀況的評價，近年來已成功用于晚期肝臟患者營養狀況的評定，獲得醫患人員的認可［16］。

肝臟是人體最大的腺體器官，在維持機體代謝穩態中起到重要作用，而肝功能的評估對肝硬化腹水患者整體病情發展趨勢的評價尤為重要［17］。 目前，臨床中主要采用Child-Pugh 改良肝功能分級法評估肝功能，其已廣泛應用于臨床肝硬化腹水患者的評價及臨床研究。 本研究通過根據Child-Pugh 分級方法將肝功能腹水患者分為A 級、B 級、C 級3 組，記錄不同級別患者采用不同營養評價方法檢測的結果，經繪制ROC 曲線，結果顯示SGA、MNA、NRS 2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營養評價方法用于預測肝硬化腹水肝功能分級的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預測價值最高，其對應靈敏度也最高。 原因可能如下:（1）TSF、AMC、ALB、PA、TLC 均為傳統的營養評價方法，其中TSF、AMC 為身體測量指標，且不受肝硬化腹水及下肢水腫等因素影響，因此適用于肝臟晚期患者營養狀態的評價，但人體測量學指標僅為基礎指標，且受到人為檢測等因素的影響，缺乏一定靈敏度［18］；ALB、PA、TLC 均為生化檢測指標，需靜脈取血，具有一定創傷性，檢測過程較為繁瑣，且易受到機體應激反應、飲食等因素的影響，導致檢測靈敏度較差，且各項指標評價僅根據各自的參考值進行評價，無統一標準，導致不同指標評價得出的結論不一［19］。 （2）SGA、MNA 及NRS 2002均為綜合評估法，其中SGA 于1987 年被首次提出，在預測患者術后病死率方面具有較高診斷效能，其通過8 種不同項目對患者身體狀況進行綜合評價，結果較為全面，且具有重復性強、簡便易操作等特點。 MNA 法于1996 年提出，主要用于對機體營養狀況的評估，是衡量飲食及營養干預的有效指標。NRS 2002 法主要適用于住院患者的營養評價，簡單易行，易被醫患人員所接受，臨床推廣度較大。 本研究結果亦顯示SGA、MNA 及NRS 2002 法在肝硬化腹水患者肝功能分級評價中具有較高的靈敏度。SGA 法雖具有較高診斷靈敏度，但也具有一定局限性，其主要側重于營養物質及身體組成的分析，尚未對機體內的蛋白質水平進行評價，因此臨床應用過程中可在使用SGA 評價肝功能分級基礎上，參照相關生化指標，以進一步提高評價準確性。 本研究結果中幾種綜合檢測方法特異度均較低，可能與本研究樣本量較少有關，有待進一步研究。