超聲測量視神經鞘直徑在診斷去骨瓣減壓術后患者顱內壓增高中的價值

王菊香，陳斌，李克，李宏佳，陳輝民

(1.廈門大學附屬心血管病醫院重癥醫學科，福建 廈門 361009； 2.廈門海關口岸門診部，福建 廈門 361012；3.廈門大學附屬翔安醫院重癥醫學科，福建 廈門 361005； 4.廈門市第三醫院a.神經外科，b.重癥醫學科，福建 廈門 361100)

急性顱腦創傷(traumatic brain injury,TBI)患者具有大面積顱骨凹陷骨折、蛛網膜下腔出血、顱內出血、腦挫裂傷、腦腫脹、腦積水等病理現象，當顱內物質的體積增加超過代償容積后，即可出現顱內高壓癥[1]。顱內高壓是TBI患者死亡的獨立危險因素，且與神經系統功能障礙和不良預后相關，TBI死亡患者的顱內壓(intracranial pressure,ICP)明顯高于存活者[2]。ICP增高常出現在生命體征和瞳孔變化前[1]，因此對于高危患者有效的ICP監測顯得尤為重要。ICP的監測包括有創直接監測和無創間接評估兩種方法。有創ICP監測包括液體傳導導管和微探頭植入法，其中液體傳導導管中的腦室外引流裝置是ICP監測的金標準[3]，但對于腦室受壓消失的患者，該方法無法實施。微探頭植入法獲得的ICP值可以達到與液體導管法相似的準確性，且具有感染和出血發生率低的優點，但價格昂貴[4-5]。而對于TBI有顱內高壓患者，腰椎穿刺有導致腦疝的危險，不推薦作為臨床ICP監測方法[1]。視神經作為中樞神經系統的一部分被硬膜鞘所包裹。視神經鞘是蛛網膜下腔在視神經處的延續，其內容物與蛛網膜下腔相連。因此，ICP增高會導致視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)增寬[6]。本研究旨在探討在急性重度TBI患者去骨瓣減壓術(decompressive craniotomy，DC)術中放置尖端整合光纖壓力傳感器(微探頭)測得的ICP和ONSD之間的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1—3月在廈門市第三醫院體檢部體檢的健康成人志愿者45名作為對照組。另外選取2017年1月至2018年12月廈門市第三醫院重癥醫學科收治的因顱腦外傷急診行DC術的44例TBI患者作為DC組，并且在術中放置尖端整合光纖壓力傳感器的ICP監測導管。兩組受試對象年齡均≥18周歲。排除標準：除外甲狀腺功能亢進、脊髓損傷、眼部或眼神經損傷、心臟呼吸停止心肺復蘇術后，同時存在腦膜炎或視神經炎、二氧化碳潴留[7]、糖尿病酮癥酸中毒[8]和術后24 h內死亡的患者。DC組男30例、女14例，年齡20～71歲，平均(39±13)歲；身高147～180 cm，平均(165±7) cm；體質指數18～28 kg/m2，平均(23.8±2.6) kg/m2。對照組男30例、女15例，年齡19～66歲，平均(38±11)歲；身高148～178 cm，平均(165±7) cm；體質指數18～28 kg/m2，平均(23.6±2.4) kg/m2。兩組受試者性別、年齡、身高、體質指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經廈門市第三醫院倫理委員會批準，健康志愿者由本人簽署知情同意書，入組患者均由獲得授權委托書的患者家屬簽署知情同意書。

1.2DC組治療方法 根據患者受傷機制、臨床表現、血腫部位和大小、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、有無腦疝、顱內高壓表現等綜合評估，急診開顱清除腦內血腫和失活組織、徹底止血，行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合[9]，根據損傷情況對高危顱內高壓的患者在家屬同意下，術中在損傷面積較大側放置Codman微壓力探頭(Johnson & Johnson Inc.,Raynham,MA,USA)，并行硬膜減張縫合術。術后應用美國Johnson & Johnson公司的Codman專用ICP監護設備進行持續ICP監測，ICP>22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者予以降ICP治療。術后44例患者進行88次ICP測量，根據ICP水平將DC患者分為3個亞組：ICP≤13 mmHg為ICP正常組、ICP在14～22 mmHg為ICP輕度增高組，ICP>22 mmHg為ICP重度增高組。

1.3ONSD的測量方法 超聲測量ONSD使用美國GE公司vivid-Q超聲儀，4～12 MHz線陣探頭(General Electric Vingmed Ultrasound,Horten,Norway)。測量時，被檢查者取平臥位、頭部抬高20°～30°，眼睛輕閉，上瞼涂抹耦合劑，探頭輕放在上眼皮上方，避免加壓。此時視神經鞘表現為一個線性、邊界清楚的低回聲區，ONSD測量點在眼球后方3 mm處[10]，與視神經鞘垂直的橫徑測量[6]，連續測量3次獲得平均值為ONSD的數值，分別記錄左眼和右眼的ONSD數值。健康志愿者在休息狀態下進行ONSD監測。入組患者進行DC術后6 h和24 h的ONSD檢測超聲測量的同時由外科主治醫師進行ICP測量和GSC評分，ICP監護儀背對超聲檢查者。DC患者進行上述評估時需要適當的鎮靜鎮痛，避免吸痰、翻身、神經系統查體等刺激性操作，保持正常的二氧化碳水平，避免動脈壓波動等，且評估前2 h 內避免給予脫水和滲透性治療等。

1.4觀察指標 DC組采集顱腦損傷類型，到達急診至手術時間。比較對照組和DC組ONSD的差異。比較3個ICP亞組間ONSD和GCS的差異并進行相關性分析。運用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)得出ICP>13 mmHg和22 mmHg時ONSD的最佳臨界值。

2 結 果

2.1一般情況 對照組ONSD為(4.05±0.39) mm，DC組為(5.65±0.74) mm，兩組間比較差異有統計學意義(t=12.801，P<0.001)。DC組患者從急診入院至手術時間為70(25～220) min，主要創傷原因為硬膜下血腫22例，顱內血腫12例，顱腦挫傷10例。根據ICP水平DC組分為3個亞組：ICP正常組31次，ICP輕度增高組34次，ICP重度增高組23次。

2.2ICP亞組間ONSD、GCS比較 ICP正常組、ICP輕度增高組和ICP重度增高組ONSD、GCS比較差異有統計學意義(P<0.01)，ICP重度增高組ONSD較ICP輕度增高組和ICP正常組寬，而GCS較ICP輕度增高組和ICP正常組低(P<0.01)，見表1。

組別次數ONSD(mm)GCS(分) ICP正常組 31 4.91±0.448.74±2.56ICP輕度增高組34 5.76±0.398.21±2.24ICP重度增高組236.46±0.43ab6.39±2.61abF值93.4106.440P值<0.0010.002

ICP：顱內壓；ONSD：視神經鞘直徑；GCS：格拉斯哥昏迷評分；a與 ICP正常組比較，P<0.05；b與ICP輕度增高組比較，P<0.05

2.3ICP與ONSD的相關性 DC組ICP為3～32 mmHg，平均(16.6±6.3) mmHg，Pearson相關性分析顯示ICP與ONSD呈正相關(r=0.864，P<0.001)，見圖1A。亞組分析顯示，在ICP正常組中ICP與ONSD無相關性(r=-0.104，P=0.579)；在ICP輕度增高組中ICP與ONSD呈正相關(r=0.628，P<0.001)；而在ICP重度增高組中ICP與ONSD無相關性(r=0.296，P=0.171)。在ICP正常和ICP嚴重增高時，ICP增高所致ONSD增寬不明顯，而在ICP從14 mmHg逐漸增高至22 mmHg時，隨著ICP的增高ONSD明顯增寬，見圖1B。

2.4ICP與GCS的相關性分析 DC組ICP和GCS評分的Pearson相關性分析顯示：ICP與GCS評分呈負相關(r=-0.401，P<0.001)，見圖2A。亞組分析顯示，在ICP正常組中ICP與ONSD無相關性(r=0.004，P=0.982)；在ICP輕度增高組中ICP與ONSD呈負相關(r=-0.356，P=0.039)；ICP重度增高組的ICP和ONSD也呈負相關(r=-0.711，P<0.001)，見圖2B。

1A：DC組ICP與ONSD的相關性； 1B：各亞組ICP與ONSD的相關性；DC：去骨瓣減壓術；ICP：顱內壓；ONSD：視神經鞘直徑

2A:DC組ICP與GCS的相關性; 2B:各亞組ICP與GCS的相關性;DC：去骨瓣減壓術；ICP：顱內壓；GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.5ONSD判斷ICP增高的價值分析 ROC曲線分析顯示，ONSD可以有效預測ICP>13 mmHg(AUC=0.864；95%CI0.823～0.960，P<0.001)，當ONSD的最佳臨界值為5.28 mm的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為87.69%、82.61%、93.44%、70.37%；ONSD可以有效預測ICP>22 mmHg(AUC=0.960；95%CI0.921～0.995；P<0.001)，當ONSD的最佳臨界值為5.83 mm的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.83%、81.25%、67.51%、98.11%。見圖3。

3 討 論

2007年版和2017年版的《重型顱腦創傷治療指南》[11]均將TBI患者的顱內高壓的治療閾值規定為22 mmHg，認為ICP高于22 mmHg與病死率增加相關[9]。ICP從20 mmHg增加到30 mmHg時，TBI的病死率明顯增高[10]。當顱內高壓得到及時的治療和控制時，神經系統的結局和預后將得到改善[12]。對有條件的重度TBI患者推薦進行ICP監測[13]。有創ICP監測比較準確，但因是有創操作，會給患者帶來出血和感染等并發癥，且費用高昂，故使用受到限制[14]，調查發現，重度TBI患者有創ICP監測的使用率僅為24.5%[15]。因此，無創ICP監測作為重要的評估手段逐步應用于臨床[14]。ONSD在評價ICP增高方面的價值高于傳統CT標準，如中線偏移、腦腫脹和第三腦室受壓等[16-17]。Robba等[18]研究發現，ONSD對ICP的評估價值高于經顱多普勒測量直竇和大腦中動脈收縮期流速。ONSD也可以實時反映ICP的變化，在腰椎穿刺后5 min內即可測到ONSD變小[19]。本研究對TBI患者DC術后進行了ONSD測量，隨著ICP的增高，ONSD有增寬趨勢。本研究Pearson相關性分析顯示DC組患者ICP與ONSD呈正相關，當ICP從14 mmHg增高至22 mmHg時，ONSD隨著ICP的增高而增寬明顯。CT、磁共振成像檢查均能顯示視神經鞘，測量ONSD[12,20]，并可以獲得更多的顱內病變信息，可作為評價ICP的有效無創手段。但CT和磁共振成像需要轉運患者，檢查時間長，而重度TBI患者大多需要器官支持治療，如循環不穩定需要血管活性藥物應用、呼吸機輔助呼吸等，且呼吸機應用也限制了磁共振成像的檢查。而超聲檢測ONSD可以在床邊開展，無需轉運患者，在數分鐘內即可完成，可對比多次監測結果。

ICP：顱內壓；ONSD：視神經鞘直徑；ROC：受試者工作特征

本研究結果還顯示，TBI患者DC術后的ICP在正常值范圍，ONSD高于對照組。預測ICP>13 mmHg的ONSD臨界值為5.28 mm，高于其他研究報道的4.8 mm[21]和5 mm[18],而預測ICP>22 mmHg的臨界值則更高，為5.83 mm。其原因可能是去骨瓣較顱骨完整的患者對ICP增高具有更大的緩沖能力。因為DC手術去掉部分骨瓣，硬膜減張縫合，此時盡管腦組織腫脹明顯，顱腔內容物有增加，但其ICP水平可能仍在正常范圍內，或者在相同顱腔內容物增加的情況下，DC患者的ICP水平低于顱骨完整的患者，使DC患者ONSD評價ICP增高的臨界值高于顱骨完整患者。因此，在DC或其他原因導致顱骨完整性遭到破壞時，ONSD增寬較顱骨完整的患者明顯，在臨床分析檢查結果時需注意這一點。同時，本研究也存在一些不足之處，如樣本量偏少；沒有做腦血流和腦代謝等指標的監測；ONSD能夠評估ICP增高而不能給出ICP的具體數值等。

總之，超聲監測ONSD具有無創、檢查時間短、無需搬運患者、可反復檢查等優點。在TBI行DC術后的患者，ONSD和有創ICP之間有良好相關性。在顱內高壓高危的患者，沒有放置有創ICP監測或者搬運行CT、磁共振成像檢查困難時，超聲ONSD可以作為評價ICP增高的有效措施。