不同制劑密鈣息聯(lián)合骨化三醇治療血液透析患者的腎性骨病的療效分析

楊靜 張江淮 吳永貴 胡淑榮

多種腎臟病發(fā)展到最后可導(dǎo)致終末期腎臟病（End-stage renal disease，ESRD）。ESRD是直接威脅人類生存的重要疾病之一，近年來其發(fā)病率在不斷提高，終末期腎臟疾病最終選擇血液透析進(jìn)行治療。但血液透析后的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭血液透析患者腎性骨病最主要的原因之一，臨床治療手段雖多，但療效不明顯，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近3年來本科使用骨化三醇聯(lián)合密鈣息治療腎性骨病取得了一定療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2013年11月在本院血液凈化中心維持性血液透析發(fā)生骨關(guān)節(jié)疼痛及臨床相關(guān)檢查異常的患者106例，其中男67例，女39例；年齡19~68歲，平均44.5歲；血透年限2~7年，平均5.4年；基礎(chǔ)疾病：腎小球腎炎56例，腎病31例，糖尿病腎病16例，原因不明3例，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。按照前瞻隨機(jī)和對照的研究方法，將患者分為治療組與對照組各53例，兩組患者在年齡、性別、透齡、腎臟原發(fā)病、血PTH、SCa、SP方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對所有患者除治療基礎(chǔ)疾病、透析（血液或腹膜透析）、補(bǔ)充鈣劑外，治療組給予密鈣息鼻噴劑聯(lián)合骨化三醇口服，密鈣息鼻噴劑200 IU，前2周每天1次，后隔天1次，3個月為一療程；對照組給予密鈣息肌注聯(lián)合骨化三醇口服，密鈣息注射液50 IU，肌肉注射，前2周每天1次，第3、4周隔天1次，后每周2次；3個月后觀察各組治療前后腎性骨病癥狀及血磷、血鈣、PTH改變。其中密鈣息（諾華制藥Norvatis生產(chǎn)）50 IU，骨化三醇（規(guī)格：0.25/粒，上海羅氏制藥有限公司）0.25 μg透析后口服，隨訪觀察患者的血清鈣、磷和PTH，治療后詢問記錄患者出現(xiàn)的副作用及癥狀改善情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實驗室指標(biāo)比較 兩組均無藥物過敏、皮疹等藥物反應(yīng)，藥物安全性可靠。兩組治療前后血清磷、鈣、PTH比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較

2.2 兩組其他觀察指標(biāo)比較 治療組中出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、輕度面部潮紅等5例；對照組中出現(xiàn)上述癥狀10例，且對照組中由于長期臀部肌肉注射出現(xiàn)臀部不適、腫脹等20例。治療組用藥后（5.1±1.2）d骨痛開始緩解，對照組用藥后（8.2±1.4）d骨痛出現(xiàn)緩解，兩組骨痛緩解時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腎性骨病是指慢性腎功能衰竭時的代謝性骨病，是慢性腎功能衰竭重要的并發(fā)癥[2]，根據(jù)骨組織轉(zhuǎn)運(yùn)的動力學(xué)變化可分為高轉(zhuǎn)化性骨病（又稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病）、低轉(zhuǎn)化性骨病（又分為骨軟化和無動力性骨病）和混合性骨病。

密鈣息是人工合成的鮭魚降鈣素，含32個氨基酸的多肽。密鈣息對骨的作用上直接抑制骨吸收，抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，同時調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，從而促進(jìn)骨生成作用，誘導(dǎo)骨折愈合。其生物活性為人降鈣素的40~60倍，它通過作用于破骨細(xì)胞受體抑制破骨細(xì)胞的活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞的功能而抑制骨的吸收。血液透析導(dǎo)致腎性骨病可伴有骨骼系統(tǒng)多種代謝障礙，主要有纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥及腎硬化癥等，統(tǒng)稱腎性骨病或腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨病發(fā)生骨病的原因是中心環(huán)節(jié)的鈣、磷代謝障礙，活性維生素D合成減少，腸鈣吸收減少，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等所致骨痛，同時伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頑固性皮膚瘙癢等癥狀。因此腎性骨病治療的主要措施為糾正鈣、磷代謝紊亂，防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但常規(guī)應(yīng)用活性維生素D和補(bǔ)鈣可引起高血鈣、軟組織及血管遷移性鈣化[3]。密鈣息還能降低骨轉(zhuǎn)換，維持骨小梁的正常形態(tài)，以確保骨的質(zhì)量。但注射密蓋息需要做藥敏試驗，如果患者有過敏史，則必須做試驗，對于有不適應(yīng)癥狀的，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。

骨化三醇的化學(xué)名為1，25-（OH）-2D3，是已被闡明的40余種維生素D代謝產(chǎn)物中對骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用的一種，故稱為活性維生素D[4]。其能促進(jìn)腸道吸收鈣、促進(jìn)骨鹽沉著，同時1，25-（OH）-2D3直接抑制PTH的合成與分泌，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，糾正低鈣血癥，從而調(diào)節(jié)骨代謝抑制骨吸收[5]，其主要機(jī)制是通過提高β內(nèi)啡肽的水平，同時它能作用于β-內(nèi)啡肽-阿片受體系統(tǒng)，使血鈣濃度下降，調(diào)節(jié)疼痛控制，同時降鈣素特異受體通過作用于下丘腦，可以調(diào)控中樞神經(jīng)的疼痛感覺，緩解疼痛。王小芳等[6]用骨化三醇治療62例腎性骨病患者，持續(xù)治療2年，認(rèn)為骨化三醇能顯著減輕患者的骨病癥狀，對尿素氮及肌酐無顯著影響，不良作用少。黃宇靜等[7]用骨化三醇治療198例慢性腎功能不全腎性骨病患者，取得滿意療效。目前骨化三醇已成為臨床治療腎性骨病的一線藥物[8]。密鈣息短期作用主要表現(xiàn)在可迅速抑制破骨細(xì)胞的活性，同時抑制破骨細(xì)胞的增殖和減少其數(shù)量，從而抑制骨鹽的溶解，降低骨轉(zhuǎn)換是密鈣息的長期作用[9]；此外，降鈣素還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，尤其是對腎性骨病和老年性骨質(zhì)疏松癥等，其周圍與中樞性的作用還可激活阿片類受體，抑制疼痛介質(zhì)及增加B內(nèi)啡肽的釋放，阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)和對下丘腦的直接作用，這樣的雙重鎮(zhèn)痛作用機(jī)制使密鈣息對各種類型的代謝性骨病疼痛有特殊的治療效果[10]。徐洪亮[11]用骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療42例腎性骨病，取得較好療效。同時，有學(xué)者用骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣治療慢性腎衰性腎性骨病，林海如[12]用此方法治療20例慢性腎衰性腎性骨病，病療效滿意，且對腎功能無不利影響。

總之，本研究用密鈣息聯(lián)合骨化三醇治療血透患者的腎性骨病，均能有效地緩解患者的癥狀，改善各項生化指標(biāo)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但密鈣息鼻噴劑副作用少，更為簡便、實用，且耐受性好，并可以迅速緩解骨痛。

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