宮腔鏡聯合左炔諾酮宮內緩釋系統治療慢性腎功能不全伴異常子宮出血患者的療效分析

葛玲燕 顧江紅

異常子宮出血（AUB）是育齡期女性常見的婦科疾病之一，約1/3 絕經前婦女和>70%圍絕經期和絕經后婦女因此就診［1］。慢性腎功能不全是指發生在慢性腎臟病疾病的基礎上腎實質遭到破壞，使腎功能緩慢減退直至衰竭［2］。臨床上腎功能不全的女性患者因HPO 軸功能障礙、凝血功能異常、腎衰患者血液透析中使用抗凝藥物等常導致月經過多，從而加重腎性貧血，嚴重者危及生命，少數患者最終行子宮切除術；而孕激素類口服藥物的使用會加重腎臟負擔。本文探討宮腔鏡聯合左炔諾酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）治療慢性腎功能不全伴AUB 患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年5 月至2018 年5 月本院收治的慢性腎功能不全伴AUB 的患者60 例，年齡29~54 歲，平均年齡（42.82±6.04）歲。AUB 病程1~8 年，平均病程（2.45±1.33）年。子宮內膜病理示：子宮內膜增生反應型56 例，子宮內膜息肉16 例，子宮內膜息肉伴單純性增生19 例，子宮內膜單純性增生14 例，子宮內膜息肉伴子宮內膜復雜性增生2 例，子宮內膜復雜性增生5 例。根據腎功能不全分期標準［3］，腎功能不全代償期16 例，腎功能不全失代償期28 例，腎衰竭期8 例，尿毒癥期4 例。按貧血的輕中重程度分：合并輕度貧血者10 例、中度貧血者39 例、重度貧血者7 例。納入標準：（1）就診時患者具有月經過多、經期延長、不規則陰道出血、子宮內膜息肉或子宮內膜增厚等臨床表現；（2）能配合研究、依從性好，隨訪時間≥1 年；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）子宮內膜不典型增生及以上病變、子宮黏膜下肌瘤、宮頸癌等引起的AUB；（2）藥物過敏、重大精神性疾病、血液系統疾病及無法配合治療；（3）有宮腔鏡手術禁忌證者。最終符合標準共56 例。

1.2 方法 （1）手術方法：所有患者術前均予完善子宮附件B 超、血常規、凝血功能、生化全套及心電圖等術前檢查。具體方法：符合條件患者選擇月經凈后3~7d 或陰道持續出血不止者接受宮腔鏡術治療，應用奧林巴斯（日本奧林巴斯公司生產，型號：A22001A）等離子電切系統展開手術治療，術中設置膨宮壓力為100~150mmHg，持續予0.9%氯化鈉注射液灌流膨宮，流速300~450ml/min，電凝功率控制45~60W。用5~10號擴棒擴張宮頸口，置入宮腔鏡，全面探查宮腔，術中見子宮內膜息肉樣增生或子宮內膜較厚者，以環形切割電極切除肉眼可見子宮內膜息肉或子宮內膜全層，深度控制在2~3mm，雙側宮角或電切環無法達到位置，則以滾球電極電凝內膜以止血。術畢將宮內物送常規病理檢查。（2）LNG-IUS 放置方法：術后于月經來潮的第4~7 天由專人對宮腔深度<9cm 患者嚴格按照操作指南放置LNG-IUS（芬蘭Bayer Oy 公司生產）。

1.3 隨訪及觀察指標 （1）圍手術期指標：觀察并記錄56 例患者手術時間、術中出血量及住院時間，比較宮腔鏡術前及術后3d 血肌酐及血紅蛋白情況。（2）LNG-IUS 放置術后隨訪：觀察并比較術前及LNG-IUS放置術后1、3、6、12 個月月經量、子宮內膜厚度及血紅蛋白情況。月經量評定標準：采用月經失血圖（PBAC）評定患者術前及術后1、3、6、12 個月的月經量，收集患者一次經期所使用的全部衛生巾，按照月經失血圖進行評分與填表，按照其標準將每張衛生巾的血染程度分3 個等級，其中輕度：血染面積≤1/3衛生巾面積；中度：血染面積占衛生巾的1/3~3/5；重度：整張衛生巾基本被血染，評分分別為1、5、20 分；丟失的血量大小：<1 元硬幣為小血塊，計1 分；≥1 元硬幣為大血塊，計5 分；遺失血量無法通過血塊進行表示，則以記錄量的幾分之幾進行表示［4］。（3）不良反應：術后1 年隨訪并記錄LNG-IUS 放置術后的不良反應情況，主要包括乳房脹痛、經期延長、體重增加、卵巢囊腫、陰道排液等，計算不良反應發生率（%）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布計量資料以（±s）表示，用t 檢驗，非正態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 56例患者手術時間18~45［27（24，34）］min，術中出血量2~20［4（3，4）］ml，住院天數2~10［3（3，7）］d。見表1。

表1 宮腔鏡術前和術后3d患者血肌酐及血紅蛋白比較（±s）

表1 宮腔鏡術前和術后3d患者血肌酐及血紅蛋白比較（±s）

指標 術前 術后3d t值 P值血肌酐（μmol/L） 313.43±166.14 311.11±164.94 1.89 0.06血紅蛋白（g/L） 75.39±12.36 75.39±10.94 0.611 0.54

2.2 LNG-IUS 放置術后各指標隨訪情況 見表2。

表2 LNG-IUS放置術后各指標隨訪情況

2.3 宮腔鏡術前和LNG-IUS 放置術后6 個月月經量、子宮內膜厚度及血紅蛋白比較 見表3。

表3 宮腔鏡術前和LNG-IUS術后6個月月經量等比較

2.4 宮腔鏡術前中重度貧血患者血紅蛋白和LNGIUS 放置術后6 個月血紅蛋白比較 中度貧血患者術前血紅蛋白（74.46±7.48）g/L，術后6 個月血紅蛋白（97.18.±5.67）g/L，兩者差異有統計學意義（t=-15.46，P<0.01）；重度貧血患者術前血紅蛋白（55.43±5.35）g/L，術后6 個月血紅蛋白（87.29±6.62）g/L，差異有統計學意義（t=-11.59，P<0.01）。

2.5 LNG-IUS 放置術后不良反應發生率 LNG-IUS 放置術后不良反應主要由乳房脹痛、陰道水樣排液、體重略有增加及陰道不規則出血、閉經等，其中陰道不規則出血2 例，閉經3 例，乳房脹痛、陰道排液、卵巢囊腫6 例，不良反應發生率19.64%。

3 討論

AUB 是育齡期及圍絕經期女性常見的多發病，發病率約20%~22%，其中圍絕經期女性占50%，對女性的日常生活和健康均帶來困擾［5］。慢性腎功能不全合并AUB 患者多因體內生殖激素隨腎臟病發展而產生變化致HPO 軸紊亂，從而導致生殖激素功能異常，引起月經異常［6］。國內有研究報道腎功能不全患者因AUB常引起子宮內膜病變，且病變程度與腎功能不全的嚴重程度呈正相關［7］。目前臨床治療AUB 的手段主要有藥物治療、診刮術等，宮腔鏡作為一種微創技術在臨床婦科中得到廣泛應用［8］。但單純宮腔鏡治療無法從根本上解決AUB，且受子宮結構等影響，雙側宮角及宮底部內膜無法徹底切除，術后易引起復發、殘留、粘連、惡變、子宮腺肌癥等風險，嚴重者需切除子宮［5］。宮腔鏡術后口服孕激素治療可能會加重腎功能損害［2］，而聯用左炔諾孕酮宮內節育系統可抑制子宮內膜增生，使子宮內膜變薄，減少月經量，從而改善貧血［9］。

國內外對宮腔鏡在治療慢性腎功能不全合并AUB患者方面的安全性尚無系統報道。臨床上常通過GFR（腎小球濾過率）水平進行慢性腎臟病CKD 分期，而實驗室檢查無法直接得出，但GFR 與血Scr（肌酐）值相關，所以常用血Scr 值作為腎功能的評價指標［3］。本資料結果顯示，宮腔鏡術對慢性腎功能不全合并AUB 患者的腎功能均無明顯影響，且不會加重貧血，這與郭宇鵬等［2］研究基本相符。另外因宮腔鏡手術時間短，術中出血少，住院時間短，術后無大出血及穿孔等并發癥，對腎功能及貧血無影響，也突出宮腔鏡治療慢性腎功能不全患者的安全性。

LNG-IUS 治療機制主要通過LNG-IUS 在宮腔內具有局部孕激素作用，每日定點釋放20μg 左炔諾孕酮，藥效維持5 年，可發揮局部孕激素作用而降低雌、孕激素受體活性以及雌二醇與子宮內膜的親和力，以抑制子宮內膜增生的效果［10］。使用LNG-IUS 期間，月經類型并不能反映卵巢周期性變化，而是左炔諾孕酮直接作用于子宮內膜的結果。在治療初期出現陰道點滴出血的幾率增大，隨著時間延長，陰道出血量逐漸減少甚至閉經，但體內雌二醇水平和卵巢功能仍維持正常水平［11］。因此即使出現陰道點滴出血、閉經、乳房脹痛等不良反應，LNG-IUS 治療慢性腎功能不全合并AUB 仍是安全有效的且具有諸多優勢。

綜上所述，宮腔鏡治療慢性腎功能不全合并AUB患者，對腎功能及血紅蛋白水平無影響，術后聯用左炔諾孕酮宮內節育系統臨床療效顯著，可減少月經量，使子宮內膜厚度變薄，貧血有效得到改善，并發癥少，值得臨床推廣。