氟比洛芬酯預先給藥對腹部手術時腸系膜牽拉綜合征的影響

張宏利 周清河 吳軍民 邱建新 徐佳 周紅梅

腸系膜牽拉綜合征（MTS）的定義是面部潮紅，常伴隨低血壓和心動過速。有研究表明在主動脈手術中腸系膜牽拉綜合征是圍術期心肌缺血最常見的原因［1］。內皮細胞分泌的前列環素是造成腸系膜牽拉綜合征的主要原因［2］，而非甾體抗炎藥可通過對環氧化酶（COX）的抑制，減少外周前列環素的生成［3］。血漿6-keto-PGF1α濃度是前列環素的穩定代謝物。研究證實，血漿6-keto-PGF1α濃度與面部潮紅及BP 下降程度呈正相關［2-4］。氟比洛芬酯是非選擇性COX抑制劑，帕瑞昔布鈉屬于選擇性COX-2 抑制劑，均可減少前列環素的生成。本文探討兩種不同COX 抑制劑預先給藥對腹部手術時MTS 的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月至2017 年5 月本院行胃腸道腫瘤切除術患者60 例。本項目經本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。ASA 分級：I級或Ⅱ級，無心、肺、腎功能不良。排除標準：入院前1 個月內曾服用甾族或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林等影響COX 表達或激活的藥物）及術前曾服用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑［5］。采用隨機數字表法分為氟比洛芬酯組（F 組）與帕瑞昔布鈉組（P 組），每組各30 例。兩組患者性別、年齡、體重、BMI 及手術類型間的比較差異無統計學意義（P>0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較［n=30，（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n=30，（±s）］

項目 F組 P組年齡（歲） 65.3±10.2 63.3±11.7身高（cm） 1.7±8.2 1.7±6.5體重（kg） 66.2±12.8 65.9±10.1 BMI（kg/m2） 22.5±3.0 23.6±2.5男/女（n） 24/6 21/9手術類型（n） 胃切除術 8 6 直腸切除術 10 9 結腸切除術 12 15并發癥（n） 高血壓 8 10 糖尿病 7 4 其它 6 5

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者入手術室后常規監測ECG、HR、BP、SpO2和BIS，局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監測有創BP，超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管術。麻醉誘導：F 組靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司）40mg，P 組靜脈注射帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司）40mg。2 組依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6~8ml/kg，通氣頻率10~12 次/min，吸呼比1 ∶2，維持PETCO2在正常范圍。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4~8mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min），吸入七氟烷呼氣末濃度0.5%，維持BIS 值40~60，術中按需追加舒芬太尼。術中發生低血壓（有創BP 降低幅度超過麻醉誘導前的20%或有創SBP ≤90mmHg）時靜脈給予去氧腎上腺素20~100μg。

1.3 監測指標 分別于麻醉誘導時（T0）、牽拉腸系膜即刻（T1）、牽拉腸系膜后10min（T2）、15min（T3）和30min（T4）時，監測血流動力學參數并采集橈動脈血樣5ml，4000r/min 離心10min 后取上清液于-70℃冰箱保存。采用ELISA 法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。記錄各時間段內腸系膜牽拉綜合征的發生情況。負責麻醉醫師不參與課題設計，且經過專門培訓兩位經驗豐富的麻醉醫師根據Koyama’s［6］分級判斷臨床癥狀。根據改良腸系膜牽拉綜合征Koyama’s 分級法，Ⅰ級：患者輕中度顏面潮紅，Ⅱ級：伴隨持續低血壓和心動過速的顏面潮紅（去氧腎上腺素可以治療的低血壓和頑固性低血壓）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度比較 F 組和P 組在T0和T1時各血流動力學參數和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統計學意義（P>0.05）；與F 組比較，P 組 在T2時SBP、DBP 和MAP 下 降，HR 增 高（P<0.05）；在T3時僅HR 增高（P<0.05）；T4時各血流動力學參數比較差異無統計學意義（P>0.05）；在T2~T4時血漿6-keto-PGF1α濃度增加（P<0.05）（見表2）。F 組和P 組術中使用去氧腎上腺素量分別為210μg 和2580μg；與P 組相比，F 組去氧腎上腺素使用量明顯降低（P<0.01）。

表2 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數的比較［n=30，（±s）］

表2 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數的比較［n=30，（±s）］

注：與F組比較，*P<0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） F組 151.6±16.4 134.2±19.5 131.1±16.1 129.5±17.4 126.3±19.2 P組 163.0±21.1 137.7±18.5 111.3±21.9* 119.8±18.6 131.5±16.4 DBP F組 79.4±11.4 68.3±9.7 68.6±9.8 67.7±8.7 64.2±8.6 P組 86.1±10.1 70.8±11.6 52.8±10.4* 57.9±10.1 65.2±11.5 MAP（mmHg） F組 104.2±14.9 90.3±14.8 91.1±11.2 88.7±11.8 86.5±11.2 P組 114.2±13.0 93.9±13.1 71.6±13.1* 78.8±12.8 87.6±12.3 HR（次/min） F組 79.3±11.7 66.9±9.0 65.6±10.4 63.5±8.0 64.9±7.8 P組 83.0±10.4 69.9±11.0 83.4±12.2* 82.2±11.6* 75.6±7.5 6-keto-PGF1α F組 17.8±11.0 16.9±10.5 24.8±8.7 22.3±9.2 20.7±8.3（μg/ml） P組 18.2±6.3 17.2±8.4 1701.2±457.8* 1446.9±531.7* 489.7±99.6*

2.2 兩組患者不同時段內MTS 發生率比較 見表3。

表3 兩組患者不同時段內MTS發生率比較［n=30，（%）］

3 討論

據報道患者在接受腹主動脈瘤和較大腹部手術時MTS 發生率達30%~85%。Takahashi 等［7］在結直腸癌手術中MTS 發生率為82%。本資料顯示，P 組在T1~T2和T2~T3時間段內MTS 發生率達73.3%和70%，T3~T4時間段內MTS 的發生率下降至30%。而F 組在T1~T2、T2~T3和T3~T4時間段內腸系膜牽拉綜合征發生率為10%、6.7%和3.3%，表明麻醉誘導時氟比洛芬酯預先給藥可以減輕腸系膜牽拉綜合征的發生。

COX 有兩種同工酶：COX-1 是生理性酶，主要在正常組織中表達，其促進生理需要前列環素合成，在調節外周血管阻力，維持腎血流量，保護胃腸道黏膜及調節血小板聚集等方面起重要作用。COX-2 是誘導性酶，主要在炎癥細胞中表達，可被許多因子所誘導，以致其水平急劇增長，對炎癥中前列環素的釋放起主導作用，促進炎癥反應和組織損傷［8］。MTS 除臨床癥狀外，更多是在推測其確切原因和病理生理學機制［9］；其無循證醫學的診斷標準，除血漿前列環素水平升高［10］。本資料顯示，P 組在T2和T3時血漿6-keto-PGF1α濃度急劇增高，在T4時血漿6-keto-PGF1α濃度有所下降；F 組血漿6-keto-PGF1α濃度基本保持不變，表明預先給予氟比洛芬酯可以減少前列環素的合成。這提示，MTS 可能與COX-1 有關。

Tassoudis 等［11］認為術中低血壓持續超過10min將會導致住院天數和并發癥的增加。Woehlck 等［12］報道64 歲男性患者行結腸切除和回腸造口術中發生MTS，術中分次給與1500μg 去氧腎上腺素，且給予維持量3500μg 去氧腎上腺素使SBP>90mmHg。本資料P 組患者總共給予2580μg 去氧腎上腺素使SBP>90mmHg。Couto 等［13］報道66 歲女性患者行腸切除的過程中因MTS 發生嚴重休克。本資料顯示，F 組在T2、T3和T4時SBP、DBP、MAP 和HR 變化不大，再次證實氟比洛芬酯可以預防MTS 的發生。

綜上所述，氟比洛芬脂鎮痛作用較強，尤其是在超前鎮痛中有較好效果。氟比洛芬酯是目前常用的NSAID 類術后鎮痛藥，可以選擇性聚集在炎性組織和創傷部位，具有靶向鎮痛的作用。另一方面在胃腸道手術時，麻醉誘導給予氟比洛芬酯可以預防或減輕MTS 的發生。至于氟比洛芬酯可以預防或減輕腸系膜MTS 的發生最小劑量仍有待進一步研究。