體外物理振動排石治療無癥狀腎小結石的療效分析

戚佳賢 楊曉坤 黃喜 廖澤棟 段躍 呂伯東

泌尿系結石是泌尿外科最常見疾病之一，隨著體檢普及化，無癥狀腎小結石檢出率較前升高。目前泌尿系結石的外科治療手段迅速發展［1］，但腎結石的自然病史及進展的風險仍未能確定，因此，對于體積較小、無梗阻癥狀的腎結石的治療尚缺乏統一的意見。近年來，體外物理振動排石系統（EPVL）因其主動排石的特性，廣泛用于碎石術后的輔助排石，整體排石率及結石排凈率明顯高于對照組，對于腎下盞結石同樣具有良好的排石效果［2］。但目前尚缺乏物理振動排石用于無癥狀腎小結石防治的臨床療效報道，作者使用物理振動排石對<6mm 的腎結石進行治療，以促進結石排出，減少結石增長，發現療效明顯，患者依從性好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至8 月浙江中醫藥大學附屬第二醫院就診的適合保守排石治療的腎結石患者80 例，男50 例，女30 例；年齡18~65 歲。其中腎中上盞結石36 例，腎下盞結石44 例，對其進行排石治療。（1）納入標準：①年齡18~65 歲；②影像學診斷為腎結石，單顆結石最長徑<6mm；③無尿路梗阻存在；④全身一般情況良好，能耐受物理振動排石者；⑤知情同意，志愿參與，獲得知情同意書過程符合GCP 規定。（2）排除標準：①年齡<18 歲或>65 歲；②單顆結石直徑≥6mm；③存在尿路梗阻和（或）尿流不暢有關的解剖異常；④合并急性泌尿系感染、重度腎積水、妊娠狀態等；⑤合并下腹部及盆腔腫瘤、血管瘤，心腦血管、肝臟、腎臟、骨骼、造血系統等嚴重原發性疾病，凝血功能障礙、病態肥胖（體重指數>35kg/m2），無法耐受物理振動排石治療者。通過隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各40 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組：行常規排石方法，飲水量>3000ml/d，增加活動量等。觀察組：在對照組基礎上，給予物理振動排石（Friend.I 型體外物理振動排石機），3 次/周為1 個療程。操作方法：排石前囑患者飲水1000~3000ml，患者膀胱充盈后，囑患者平臥于EPVL 機治療床，通過超聲影像了解腎內結石情況，根據結石所處不同腎盞調節床體的上下傾斜角度，操作者手持主、副振子（振動頻率2800 次/min，振幅為5mm），以單頻主振子于患側上腹部區觸壓振動，再取健側臥位或俯臥位并應用雙頻振子放置患側腎區觸壓，依靠主、副振子的協同作用將結石游離并推入腎盂中，調整患者位置及床體傾斜度，在主、副振子前后共同作用下繼續推動結石進入輸尿管。根據患者排石情況，可給予第二個療程，最多2 個療程，所有排石操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。

1.3 觀察指標 所有患者在排石前完善泌尿系薄層CT 檢查，明確結石位置、數量、大小，排石療程結束后復查泌尿系B 超或CT，通過對比治療前后結石變化，將療效分為以下三級：痊愈：復查未見明顯結石影。好轉：多發性結石有部分排出，或腎下盞結石轉移至上、中盞、腎盂，或腎結石掉落輸尿管。無效：結石大小、位置、數量無變化。痊愈和好轉總和定義為有效。對結石已降入輸尿管的患者繼續觀察直至結石排出，記錄兩組患者治療有效率、結石排出時間、不良反應發生率等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，療效比較采用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者治療總體有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。觀察組有效21 例，1 例下盞結石轉移至腎上盞，其余20 例腎結石掉落至輸尿管，予以繼續行保守排石治療（包括飲水>2L/d、適量運動、物理振動排石、中藥排石等），必要時給予解痙、止痛治療，18 例患者結石均在1 個月內排出，2 例結石停留膀胱壁段，予以行體外沖擊波碎石后成功排出。對照組有效7 例，1 例結石停留輸尿管下段，行體外沖擊波碎石后排出，其余6 例均自行排出，以上患者排石過程中出現程度不一的腎絞痛，均在對癥治療后可緩解。所有患者排石期間同側上尿路積水均為輕中度以下，均未出現腎功能改變及其他嚴重并發癥。觀察組腎下盞結石排石率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者治療總有效率比較（n）

表3 兩組患者不同位置結石排石率比較［顆（%）］

3 討論

腎小結石患者大多不伴有明顯不適感，當結石體積增長、掉落至輸尿管引起梗阻或合并腎盂腎炎等情況時，可出現腰痛、血尿甚至腎源性膿毒血癥等相應癥狀［3］，是促使腎結石患者就診的主要原因。腎結石的自然病程在不同患者中存在較大差異，Burgher 等［4］進行回顧性研究發現，無癥狀腎結石中77%會出現疾病進展，其中26%需外科干預。腎下盞結石因其特殊的解剖位置，常規排石方式及日常體位均不易排出，因而易停留于腎盞內［5］，一項針對腎下盞結石的前瞻性研究［6］，發現5 年內約有33.3%患者的結石增大。目前對于無癥狀腎小結石的治療并無統一定論，但合適的早期干預能夠明顯降低腎結石進展［7］。

體外物理振動排石是我國自主研發的主動排石系統，通過主振子與副振子的協同定向振動作用，改變腎結石的靜止狀態，并通過超聲動態觀察腎區結石的相對位置變化，調整治療床的傾斜角度及患者體位，促使腎結石沿著腎盞-腎盂-輸尿管自然腔道移動。目前物理振動排石主要用于各種體積較大的上尿路結石外科碎石治療后殘石的輔助排石，也可用于促進輸尿管結石排石及緩解腎絞痛［8］。近年來已有許多臨床研究表明［9-11］，使用物理振動排石后，碎石術后殘石當日排石率>80%，結石排凈率可>90%，尤其是腎下盞結石的排凈率，可由傳統排石法的40%左右提高至>75%。

本資料顯示，將物理振動排石用于無癥狀的腎小結石排石，排石率（52.50%）較常規排石法（17.50%）明顯提高，但與已有報道的術后殘石排石率（約90%）相比則偏低，主要區別在于：（1）術后殘石直徑更小，約在2mm 左右，更易排出；（2）術后殘石大多為游離狀態，物理振動下易移動，而原發腎小結石部分粘附于腎盞壁，此類結石不易排出。因此，探索影響物理振動排石效果的不同因素并制定篩選標準，選擇出更適宜物理振動排石的患者，或許能進一步提高治療效果，苗福啟等［12］發現不同體質指數（BMI）和腹圍指數（AGI）可影響排石療效，BMI 比值<30.0kg/m2、AGI<1cm/kg 或許更適宜物理振動排石。同時，物理振動排石過程中的超聲探查可更明確觀察到腎結石相對位置的變化，以便及時調整患者體位。另外，兩組患者中上盞結石排石率差異無統計學意義，考慮腎中上盞結石在自然排石情況下本就占據優勢，因此試驗中我們加用物理震動排石后，雖能進一步提高中上盞結石的排石率，卻并不表現出更明顯的優勢，也可能與病例數不足有關。但另一方面，對于傳統排石法不易排出的腎下盞結石，物理振動治療床的倒置作用則充分體現出其排石優勢。

本資料中僅有2 例患者中途退出，其余均主動按時完成療程。物理振動排石后部分患者出現局部皮膚紅癢，休息后均緩解，少數患者在倒置排石時訴頭暈，減小排石床傾斜角度或停止操作后，患者均緩解，未出現惡心嘔吐、黑矇、持續性頭暈頭痛等癥狀。所有患者均未出現明顯不良反應。物理振動排石系統具有無創、治療時間短、費用低等優勢，臨床上患者依從性較高，且操作相對簡單，適宜推廣。

綜上所述，物理振動排石能夠有效提高腎小結石的排出率。對于體檢或碎石術后復查發現的直徑<6mm 的腎結石，尤其是腎下盞結石患者，可以在常規排石基礎上，給予物理振動排石對其進行早期治療，促進結石排出，減少結石進展。