單次活檢切除在喉顯微激光治療早期喉癌中的應用價值

董飛林 鄭怡 蘇立眾

喉顯微激光手術無需氣管切開及頸外開放入路，可以經口支撐喉鏡下切除腫瘤組織，具有創傷小、恢復快、喉功能保留好等優點，近年來喉顯微激光手術已普遍應用于治療早期聲門型喉癌［1-4］。但按傳統喉癌手術方法常需術前先行活檢病理確診后再分次行腫瘤切除，增加了患者的手術風險及經濟負擔。隨著喉顯微激光技術的廣泛應用，在早期喉癌治療中，對于是否仍需先活檢病理確診后再分次手術切除，及部分病變局限的早期喉癌術后切緣快速冷凍病理的必要性，目前仍有待進一步商榷［5-8］。本文探討單次活檢切除在早期喉癌激光治療中應用的可行性及意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年10 月至2018 年10 月本院采用支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光治療的早期喉癌且隨訪資料完整的病例82 例，均為男性，年齡42~83 歲，平均年齡61.7 歲。依據喉癌臨床分期標準，其中Tis 9 例，T1a 36 例，T1b 17 例，T2 20 例。術后病理報告為鱗癌或局灶癌變。

1.2 治療方法 所有患者均經全身麻醉后氣管插管，置入支撐喉鏡暴露喉內病變，調整顯微鏡（目樂 HIR1000/FS3-32），及CO2激光治療儀（品牌：DEKA 型號：SmartXide HS）。根據不同病變范圍選擇不同激光功率（5~10W）進行切割。依據歐洲喉科協會2000年聲帶切除分型［9］：I 型為聲帶黏膜下切除術；Ⅱ型為聲韌帶下切除術；Ⅲ型為部分聲帶肌切除術；Ⅳ型為聲帶完全切除術；V 型為擴大聲帶切除術。其中又將V 型分為4 個亞型，分別是Va（包括對側聲帶切除和前連合切除）、Vb（包括杓狀軟骨切除）、Vc（包括聲門下切除）和Vd（包括室帶切除），根據術中腫瘤范圍的判斷，采用不同的聲帶切除方法（見表1）。經活檢病理確診后二次手術切除35 例，單次手術切除47 例，其中因腫瘤范圍局限直接單次手術活檢切除18例（見圖1），腫瘤范圍較廣結合術中快速冷凍病理確診后同期手術切除29 例（見圖2、表2）；58 例術中做切緣快速冷凍病理，24 例行腫瘤切除術后認為安全邊緣足夠，未再做切緣的快速冷凍病理檢查（見表3）。術畢仔細檢查聲帶有無出血及病變殘留，用鹽水紗條擦去炭屑。

表1 聲帶切除分型（n）

表2 分次手術統計（n）

表3 術中切緣情況（n）

圖1 T1a 單次切除活檢

圖2 T1b 結合冷凍病理單次切除

2 結果

所有患者術后定期視頻喉鏡復查隨訪6 個月~4年。其中局部腫瘤復發4 例，均累及前聯合。4 例復發病例均在術后3~6 個月喉鏡復查時發現，并再次手術治療。

3 討論

因傳統喉癌手術需頸外入路切除腫瘤，手術創傷較大，術后并發癥多，故需要先行活檢病理確診后再另行手術方案。而隨著近年來喉內激光手術的開展，可以經口支撐喉鏡下切除腫瘤病變組織，并具有創傷小恢復快、手術視野清晰、切割操作精準、喉功能保留好等優點，對于是否仍需先活檢病理確診后再行擴大切除手術及術中切緣快速冷凍病理的必要性，目前尚有爭議。本組病例中，采用不同手術方式均達到了良好的局部腫瘤控制率，并保留了良好的喉功能，腫瘤復發主要與腫瘤分期及浸潤深度相關，與手術方式的選擇并無相關性。目前，國內外應用CO2顯微激光治療早期聲門型喉癌的方法主要有2 種：一種是分次手術，先術前切取活檢待病理確診后，再常規采用擴大聲帶切除術；另一種是采取切除活檢的方法，術中根據病變的范圍和深度采用不同類型聲帶切除術，術中冷凍切片不作為常規，再根據術后病理切緣情況，決定是否進一步擴大切除或觀察。Gallo 等［10］和Maurizi 等［11］采用前種方法，Ledda 等［12］和Manola 等［13］采用后種方法，兩種方法對于早期喉癌的治療均取得良好的腫瘤學效果，在局部腫瘤控制率、長期生存率及喉功能保留方面，并無明顯差異。且楊懷安等［14］通過臨床觀察及動物實驗發現，切除范圍包括聲帶黏膜及部分聲韌帶后，全部可以恢復喉的正常結構；切除范圍包括部分聲帶肌后，大部分可以恢復喉的正常結構，形成新聲帶。光鏡下見新聲帶黏膜表面為結構紊亂的鱗狀上皮，上皮下無任何間隙，黏膜下有新生的韌帶樣結締組織、黏液細胞及疏松的肌纖維，與正常聲帶近似，切除范圍越小，新聲帶結構恢復越接近正常。因此，對于未浸潤聲帶肌的早期局限性聲門癌，在確保喉癌整體切除的同時保留喉的功能結構，可以采取Ⅰ型或Ⅱ型聲帶切除術對腫瘤整體活檢切除，無需術前組織病理確診；對于腫瘤范圍較大，切除范圍較廣的，鑒于目前快速冷凍診斷已是手術中明確病變性質的可靠手段［15］，可以結合術中快速冷凍病理確診后同期行擴大聲帶切除，對于先行活檢病理確診的分次手術切除，并無必要。

對于早期喉癌激光手術術中切緣快速冷凍切片的必要性，目前尚有爭議。一般認為腫瘤根治手術應確保手術切緣陰性，術中進行切緣的冷凍切片檢查可以減少陽性切緣的發生，進而降低腫瘤復發率，喉癌激光手術也要求術中冷凍切片切緣為陰性。但激光手術存在創面熱損傷，為術中冷凍切片檢測結果的判斷增加難度，而且冷凍切片檢測的只是外切緣的幾個點并不能肯定整體切緣是陰性。另外，術中切取深部切緣冷凍，可增加正常組織的缺失，影響術后嗓音質量。而Pittore 等［16］和Peretti 等［17］報 道 早 期T1 型 聲 門癌，大部分浸潤范圍仍較局限，少數可以浸潤甲杓肌（3.4%~5.5%），但浸潤深度仍有限，絕大部分浸潤深度≤2mm。因此，即使早期甲杓肌受浸潤，2mm 的切緣也足以保障安全切緣。而黃志剛等［8］通過對激光手術切緣的組織病理學觀察，發現激光切除緣有燒灼后的組織變性，切除緣有4~8 層細胞結構破壞，出現組織細胞變性壞死。表明激光手術實際的切緣應大于顯微鏡下所觀察的標本切緣，切緣安全性更有保障，通過激光氣化切割能夠確保2~3mm 切緣，其安全性可以得到保障。本組病例也得到進一步驗證，部分局限的聲門癌術中未做切緣的冷凍病理并不影響腫瘤的復發，當腫瘤累及前連合時可能不易保證有效安全邊界，而更易復發，確保術中安全的邊界比切緣陰性更具意義。因此，作者認為術中冷凍切片檢查對判斷切緣的安全性無疑仍有積極意義，對于浸潤范圍較廣早期喉癌，減少切緣的陽性率可以有效降低腫瘤的復發率；但對于部分局限的早期聲門癌，如認為術中安全邊界足夠，術中切緣的快速冷凍病理切片并非必需，可以根據術后病理切緣情況，決定是否進一步擴大切除或觀察。

術前和術中對早期聲門癌的病變范圍和浸潤深度的評估具有重要意義。對于判斷早期聲門癌是否侵犯聲韌帶和甲杓肌，主要需憑借臨床醫生的經驗判斷手術治療時采取何種術式和切除多大范圍，術前的影像學檢查并無多大幫助。Hirano 等［18］研究發現聲帶運動受損的程度與甲杓肌受侵的深度有關。而Peretti 等［17］認為如聲帶運動正常而黏膜波消失意味著腫瘤浸潤深度至少達聲韌帶。因此，聲帶運動受限或固定是甲杓肌受侵的表現，術前結合動態喉鏡檢查能幫助判斷腫瘤侵犯的深度，術中仍需要進一步判斷腫瘤浸潤深度，術中顯微鏡直視下可以進一步觀察聲帶病變的范圍，特別是喉室和聲門下病變的范圍，可通過用喉顯微器械觸碰聲帶幫助判斷浸潤的深度［19］。另外，Kass等［20］報道應用聲帶黏膜下注射等滲鹽水的方法，可以幫助判斷腫瘤的浸潤深度。因此，應根據術前和術中腫瘤范圍和浸潤深度的判斷，分別實施不同類型的切除手術，正確判斷腫瘤的范圍和甲杓肌受侵深度有助于減少術后局部復發和提高發聲質量。