兒童腹型過敏性紫癜的胃鏡表現及其臨床特點分析

任青婷，彭啟迪，袁麗萍，胡 波

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)是一種IgA介導的血管性變態反應性出血性疾病，常累及皮膚、關節、胃腸道和腎臟。常見的臨床表現是皮疹，伴有腹痛、關節腫脹、蛋白尿等癥狀。HSP的確切病因尚不清楚[1]。伴隨腹痛、黑便及血便等消化道癥狀的HSP稱為腹型HSP。對于首發胃腸道癥狀的紫癜患兒，往往容易誤診為其他內科疾病(胃腸炎等)及外科性疾病(闌尾炎、腸梗阻等)，從而延誤治療，導致不良的后果。本研究通過總結腹型HSP患兒胃鏡下消化道黏膜損傷的特點，并分析其鏡下胃腸黏膜損害的程度與臨床表現間的關系，以期為臨床疾病評估及診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014年1月～2018年12月期間入住安徽醫科大學第一附屬醫院兒科一病區的行胃鏡檢查的116例(男66例，女50例)腹型HSP患兒，男女比為1.32 ∶1.00；年齡3～14(8.9±2.9)歲。

1.2 診斷標準HSP的診斷及分型根據2010年歐洲兒科風濕病學會共同統一的兒童血管炎分類共識標準[1]。

1.3納入標準① 均為1～14歲且初次發病就診該院的HSP患兒；② 入院前未應用激素、免疫抑制劑類藥物治療及無活動性或急性感染疾病；③ 排除其它疾病所致的急腹癥等消化道損傷。

1.4 方法采用回顧性方法，統計分析患兒的臨床特點、胃鏡檢查結果、相關輔助檢查。116例患兒均于入院后第3～6天行電子胃鏡檢查(PENTAX-EPK-1000)，行胃鏡檢查時患兒均有“腹痛、嘔血、黑便、血便”等胃腸道不適表現。內視鏡經口腔伸入胃部達十二指腸降部以觀察胃腸黏膜情況。

1.5 紫癜癥狀評分標準參考Fessatou[2]、程凱等[3]方法，其中包括關節炎、腹部癥狀和腎臟受累三個不同評分的總和，用于評估疾病活動性和嚴重程度。如果臨床評分分別≤4分或>4分，將病情嚴重程度分為輕度或重度。詳述見表1。

2 結果

2.1臨床特點① 116例患兒中有39例(33.6%)找到誘發因素。誘發因素中，27例(23.3%)在發病前1周左右出現上呼吸道感染，8例(6.9%)進食海鮮類、蛋白質類等引起過敏，2例(1.7%)近期發生下尿路感染，2例(1.7%)被蟲咬，77例(66.4%)未找到相關誘因。住院季節：35例(30.2%)于春季入住,34例(29.3%)于冬季入住，30例(25.9%)于秋季入住，僅17例(14.7%)于夏季入住。② 所有患兒病程中均出現典型皮疹和不同程度的腹痛。其中82例(70.6%)以皮疹首發起病，3例(2.6%)以關節腫痛首發起病，31例(26.7%)以腹痛首發起病，腹痛和皮疹出現的時間差為(7.13±3.92)d，同一天出現腹痛和皮疹者14例(12.0%)。③ 116例HSP患兒中，44例(37.9%)累及關節，以雙側膝關節及踝關節腫痛為主，4例(3.4%)并發急性胰腺炎，13例(11.2%)于住院期間出現肉眼和(或)高倍鏡下血尿和(或)尿蛋白陽性，發生腎臟受損。④ 116例(100%)HSP患兒伴發不同程度的腹痛、40例(34.5%)病程中出現嘔吐、14例(12.1%)出現嘔紅色或咖啡樣胃內容物、31例(26.7%)解新鮮血便，腹痛部位常位于臍周或下腹部。

表1 HSP癥狀評分標準表

RBC：紅細胞；HPF：高倍鏡視野

2.2 胃鏡檢查結果

2.2.1胃鏡下病變程度比較 116例行胃鏡檢查的患兒中111例(95.7%)消化道黏膜存在不同程度的受累。食管黏膜受累2例(1.7%)，胃黏膜受累67例(57.8%)，十二指腸黏膜受累104例(89.7%)。侵犯部位以十二指腸降部(70例)最為突出，胃竇部(47例)次之，糜爛、潰瘍及出血等嚴重黏膜損害多見于十二指腸。胃鏡下可見黏膜不同程度水腫、可見呈散在或密集分布的出血點及黏膜瘀斑，進一步發展呈現大小不等糜爛、多發性的潰瘍，若累及胃腸道小血管可有出血等表現，大部分病例多種損害并存。特征性表現為密集程度不同的紫紅色黏膜疹，類似于皮膚紫癜改變，輕微突出于黏膜表面，部分融合成斑片狀分布，病灶間黏膜可相對正常。將消化道癥狀與皮膚紫癜癥狀出現的先后次序進行分組比較如下：① 消化道癥狀先于皮膚紫癜出現的HSP患兒(消化道+皮疹組)31例，14例(45.1%)胃鏡下胃、十二指腸黏膜出現不同程度的多發性潰瘍及出血，11例(35.5%)胃鏡下表現為紫紅色黏膜疹融合成片或糜爛，6例(19.4%)胃鏡下僅表現為彌散分布的充血性黏膜疹；② 皮膚紫癜先于消化道癥狀出現的HSP患兒(皮疹+消化道組)82例，10例(12.2%)胃鏡下胃、十二指腸黏膜出現不同程度的多發性潰瘍及出血，38例(46.3%)胃鏡下表現為紫紅色黏膜疹融合成片或糜爛，29例(35.4%)胃鏡下僅表現為彌散分布的充血性黏膜疹；5例(6.1%)胃鏡下未見異常改變。與皮疹+消化道組比較，消化道+皮疹組患兒胃鏡下黏膜病變程度較重，差異有統計學意義(χ2=13.518，P<0.05)。見表2和圖1。

2.2.2胃鏡下黏膜損害輕重兩組患兒臨床特點比較 以胃鏡下有無胃、十二指腸黏膜多發潰瘍及出血將116例患兒分為黏膜損害輕組及重組[4]。兩組患兒年齡及性別無差異(P>0.05)。對兩組患兒進行腹痛總時間、入院后腹痛完全緩解時間、住院時間、紫癜癥狀評分(紫癜癥狀評分>4分定義為臨床嚴重損害[2])及并發急性胰腺炎和HSPN情況進行比較，見表3。結果表明，兩組患兒在紫癜癥狀評分及急性胰腺炎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛總時間、入院后腹痛完全緩解時間、住院時間和住院期間HSPN發生率高于黏膜損害輕組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.3黏膜損害程度易感因素分析 對116例患兒首先應用單因素分析其易感相關因素與胃鏡下胃腸道黏膜損害輕重的關系，然后將單因素分析結果中有統計學意義的易感因素(表4)納入Logistic回歸分析中，結果表明血清C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)升高是腹型HSP患兒發生重度黏膜損害的獨立危險因素，且其水平與HSP患兒胃腸道黏膜損傷程度呈正相關(表5)。

表2 兩組腹型HSP患兒胃鏡下病變程度的比較(n)

表3 黏膜損害輕重兩組患兒相關臨床特點比較

圖1 腹型HSP患兒胃鏡下表現

A：多發潰瘍及出血；B：淺表性糜爛；C：紫紅色黏膜疹融合成片；D：彌散分布的充血性黏膜疹

3 討論

大部分(50%～75%)HSP患兒在病程中合并胃腸道損害，一般在典型皮疹之后出現腹痛、便血等臨床表現[5]。HSP病例中以胃腸道表現為首發癥狀患兒概率在文獻中未能達成共識。一份來自臺灣有關208例HSP的報道顯示25.3%患兒的胃腸道表現先于皮膚紫癜[6]。根據2010年歐洲兒科風濕病學會關于HSP的診斷標準，可觸性皮疹為診斷不可或缺的條件，而以胃腸道等病變為首發的患兒則難以在早期明確診斷[1]。胃鏡下可見與皮膚紫癜樣改變類似的典型紫紅色黏膜疹，病情進展可出現黏膜糜爛，甚至可見潰瘍及出血。疾病可損害整個上消化道，以胃竇部和十二指腸黏膜為主，其中潰瘍及出血多發生于十二指腸降部黏膜。本研究中患兒胃鏡下改變與王躍生 等[7]、Gong et al[8]報道的有關腹型HSP胃鏡下特征表現相類似，因此，以胃腸道表現為首發癥狀的病例可通過胃鏡檢查早期診斷。

本研究表明，首發消化道表現的HSP患兒較首發皮疹的HSP患兒胃鏡下黏膜損害程度重，原因可能為以皮疹為首發癥狀的病例更易早期診斷進而早期治療，胃腸道損害可以得到及時有效控制。本研究中26.7%(n=31)的患兒以腹痛為首發癥狀，平均在(7.13±3.92)d后出現皮疹。因此筆者認為，兒童出現腹痛時，不僅需要排除外科相關疾病，還應考慮到HSP的可能，并進行胃鏡檢查，若胃鏡下見到典型的胃腸黏膜改變，結合臨床及相關實驗室檢查即可早期診治。

表4 HSP患兒胃鏡下發生重度黏膜損害的單因素分析(n)

表5 胃鏡下消化道黏膜損害程度相關因素Logistic回歸分析

本研究表明，消化道癥狀重者胃鏡下黏膜損害程度重且其病程相對較長，因此在臨床工作中，對HSP患兒的治療需更加積極。本研究中116例患兒住院期間發生HSPN的共13例(11.2%)，經統計學分析可見胃腸黏膜損害程度與HSP患兒近期腎臟損害的發生相關，胃腸黏膜損害重者發生腎臟損傷的比例大，提示胃腸黏膜損害程度可能為HSP患兒發生腎臟損害的高危因素。同Chan et al[9]、Buscatti et al[10]、Ma et al[11]報道一致，重度黏膜損害、嚴重胃腸道癥狀是并發紫癜性腎炎的危險因素。而紫癜癥狀綜合評分與黏膜損害程度無相關性，這表明不能以HSP癥狀綜合評分的高低來評估腹型HSP消化道受累程度。本研究中腹型HSP患兒并發急性胰腺炎者4例(3.4%)，其發生率與胃腸黏膜損害程度未見有關聯性，但因收集病例數較少，其可信度還有待進一步明確。

CRP是一種由肝細胞合成并分泌的急性期蛋白，當人體出現感染或者組織損傷等情況時，血清CRP便會在短時間內增高。其可促進IL-6、TNF-α等促炎因子的釋放，這些促炎因子對腹型HSP患兒的病情進展有著重要作用。血清CRP水平在感染后6～8 h開始上升，48 h升高至最高水平，炎癥控制后血清CRP水平短時間內回落，1周內即可恢復至正常水平[3,12-13]。本研究中有明確上呼吸道感染誘因的27例HSP患兒在就診時其上呼吸道感染的病程為(7.07±1.98)d，已處于病原微生物感染的非急性期，即所選HSP病例皆處于非急性感染期，故其血清CRP升高，考慮為非感染性炎癥反應所致。本研究表明，血清CRP水平與胃腸黏膜損傷的程度呈正相關性。因此，在排除急性感染因素后，HSP患兒當其血清CRP水平明顯增高時，需警惕重度胃腸道黏膜損傷的發生；臨床可用其作為預測HSP胃腸道損害程度的指標。Nam et al[14]、?zdemir et al[15]的研究也表明，血清CRP升高可預測過敏性紫癜合并胃腸道出血。

綜上，具有典型皮疹的HSP患兒早期診斷較為容易，但對于僅以腹痛和(或)消化道出血作為早發癥狀的患兒，不僅需要排除外科相關疾病，還應考慮到HSP的可能，條件允許下盡早行胃鏡檢查。依據HSP胃鏡下特征性改變，胃鏡檢查可用作HSP有診斷意義的檢查手段，能較好地提高HSP早期診斷率。對于腹型HSP，血清CRP水平與胃腸道黏膜損害程度成正相關，臨床可用其作為預測HSP胃腸道損害程度的指標。胃鏡下黏膜損害程度與疾病病程及HSPN發生率密切相關，提示胃腸道黏膜嚴重損傷可能是紫癜患兒發生腎臟損害的高危因素。