急性腦橋梗死危險因素和梗死部位對近期預后的影響

張鐵林，孫中武

我國的流行病學資料顯示，按人口死因順序排列，腦血管疾病位居第一位，其中70%的急性腦血管疾病為腦梗死。腦干梗死約占腦梗死的21.8%，是腦梗死中較為嚴重的臨床類型，病死率為14.2%～45.2%，在腦干梗死最常見的好發部位為腦橋，腦橋梗死臨床表現多樣，預后差，致死率、致殘率均高。該研究旨在通過對合肥市第八人民醫院及安徽醫科大學第一附屬醫院確診為急性腦橋梗死患者的臨床資料分析以及治療后的隨訪，及早發現、干預、控制其危險因素，來達到降低致殘率、致死率的目的。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2016年5月～2018年12月合肥市第八人民醫院神經內科85例及2017年1月～2018年12月安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科26例符合研究標準的急性腦橋梗死患者。其中男性56例，女性55例，年齡45～88(66.79±9.79)歲。納入標準：① 腦橋梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]的急性腦梗死的診斷標準；② 入院后1周內均行頭顱MRI+DWI檢查，經DWI證實為急性的腦橋梗死，且結合臨床表現明確腦橋新發梗死灶為責任病灶；③ 既往有腦梗死病史的患者均未遺留有神經功能缺損癥狀。排除標準：① 合并橋腦以外其他部位的新發梗死灶；② 入院后給予靜脈溶栓治療的患者；③ 合并有重癥感染以及嚴重的心、肝、腎、肺功能不全患者；④ 手術后并發急性腦梗死以及合并有骨折影響預后的患者；⑤ 由于栓塞被認為是孤立性橋腦梗死中1種不尋常的機制，因此本研究亦排除了病因檢查不充分的患者以及潛在心臟源或其他栓塞病因的患者[2]。

1.2 方法

1.2.1病史采集和危險因素調查 對入選的111例急性腦橋梗死患者的病史采集和體格檢查均由2位神經內科醫師完成，確保所采集的病史客觀性、準確性，詳細記錄患者的聯系方式、性別、年齡、抽煙史、飲酒史以及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等病史。患者入院當天測量血壓2次并記錄收縮壓和舒張壓，并計算脈壓差(收縮壓減去舒張壓)，第2天清晨在患者空腹狀態下(采血前已禁食8 h)采集其靜脈血檢驗血糖、血脂、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、凝血功能、HIV抗體測定、梅毒血清學試驗、血常規、電解質及肝腎功能等，所有患者均給予心電圖檢查。

1.2.2神經影像學檢查及梗死部位確定 所有患者入院后1周內均給予頭顱MRI+DWI檢查，由2位影像科醫師聯合2位神經內科醫師共同讀片，以確保腦橋新發病灶為責任病灶；根據腦橋的血供和血管分布，腦橋分為4個區域：a區為前內側區-由旁中央動脈供血，b區為前外側區-由短旋動脈供血，c區為外側區-由長旋動脈供血，d區為背側區。見圖1。再根據DWI提示病灶位置做分區統計。見圖2。

圖1 腦橋分段標記及供血區域示意圖

A：腦橋上段水平橫斷面；B：腦橋中段水平橫斷面；C：腦橋下段水平橫斷面

圖2 顱腦MRI腦橋層面的DWI序列

A：腦橋前內側區梗死；B：腦橋前外側區梗死；C：腦橋外側區梗死

1.2.390 d治療、隨訪觀察及預后判斷 所有入組患者入院后均給予改善微循環、阿司匹林100 mg抗血小板聚集治療、阿托伐他汀20 mg調脂治療，梗死面積較大者給與適量脫水劑，出院后繼續給予阿司匹林100 mg及阿托伐他汀20 mg口服。所有患者均采用美國國立衛生院卒中評分量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)及生活自理能力(activities of daily living，ADL)量表評估其入院時、出院時、距發病90 d隨訪時的神經功能缺損情況以及生活自理能力；入選患者發病90 d后通過門診隨訪或電話隨訪的方式采用改良Rankin評分量表(modified rankin scale，mRS)對患者的預后進行評分并記錄，根據評分結果分別納入預后良好組(0～2分)及預后不良(3～5分)，并對兩組病人的病史、臨床數據、梗死灶的位置、NIHSS評分、ADL評分進行比較，所有患者隨訪過程中均未再發腦梗死。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較預后不良組患者患有腦卒中史、糖尿病史或者同時合并有高血壓、糖尿病、腦卒中史的概率均明顯高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；預后不良組患者的空腹血糖和HbA1c升高的發生率高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；比較2組間患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓差、Hcy、總膽固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、吸煙史、冠心病史、高血壓病史，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者一般資料比較

表2 預后良好組與預后不良組患者NIHSS評分及ADL評分比較

表3 預后良好組與預后不良組患者影像學的比較[n(%)]

2.2 兩組患者的NIHSS評分及ADL評分比較兩組患者入院時NIHSS評分及ADL評分的差異無統計學意義，兩組患者出院時及90 d隨訪時的NIHSS評分和ADL評分的差異均有統計學意義。見表2。

2.3 兩組患者影像學的比較兩組患者腦橋新發梗死灶位于a區(即前內側區)的差異有統計學意義(P<0.05)，梗死灶位于其余區域的差異均無統計學意義。見表3。

2.4 腦橋梗死的相關因素分析單因素分析顯示有糖尿病病史、腦卒中病史、HbA1c水平高的患者，以及患者同時患有高血壓、糖尿病、腦卒中病史與腦橋梗死預后不良有關；多因素Logistic回歸分析顯示有糖尿病史(賦值：有=1，無=0)、腦卒中病史(賦值：有=1，無=0)以及梗死灶位于前內側區(賦值：梗死灶在前內側區=1，梗死灶不在前內側區=0)均與腦橋梗死的預后呈獨立相關。見表4。

表4 影響腦橋梗死近期預后相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦干在中樞神經系統中占據很重要的位置，是人體維持生理活動的重要結構，也是維持意識狀態的重要中樞，腦梗死是最常見的病變，而腦橋是腦干梗死中最為常見和高發的部位。腦橋梗死是由椎-基底動脈及其分支動脈的硬化、狹窄或者閉塞所導致的，基底動脈病變導致的急性腦橋梗死是最常見的亞型，其次是大動脈閉塞性病變和小血管病變[3]。因腦橋處的神經核團及傳導束多導致臨床表現多樣化、癥狀重、預后差、并發癥多。因此臨床上更應重視腦橋梗死，通過分析其危險因素及相關影像學表現，從而為腦橋梗死的預防、治療和預后提供指導。

課題組研究顯示：預后不良組與預后良好組患者的空腹血糖、HbA1c水平、糖尿病史、腦卒中史均有顯著差異，預后不良組中的女性發病率更高(60%)，有糖尿病病史率(51.43%)也較預后良好組高。有研究[4]發現患者有糖尿病史是引發腦干梗死的獨立危險因素；Li et al[5]曾報道HbA1c水平可能與中風嚴重程度和腦干梗死進展有關；Kamouchi et al[6]在3 627例新發缺血性腦卒中的研究中發現入院前HbA1c水平較高者神經功能缺損更嚴重，并認為入院時HbA1c水平是缺血性腦卒中神經功能預后的一個預測因子；還有研究[7]發現在統計初次腦卒中、腦卒中事件、因腦卒中入院等方面，女性糖尿病患者的相對危險因素增加2～6.5倍，男性增加1.5～2倍，兩者之間存在顯著的性別差異，這與本研究結果基本相符。Kobayashi et al[8]曾報道過腦橋前內側區梗死比外側區及背側區梗死的患者有著年齡更大且伴有糖尿病的研究結果，動脈硬化為糖尿病導致腦梗死的病理生理機制，這表明在臨床工作中我們更應該重視腦橋梗死患者的血糖狀況，包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平等，應盡早的發現糖代謝異常的患者，并盡早的給予干預和治療，促進患者神經功能恢復，改善患者預后，減輕后遺癥。本研究結果分析進一步顯示：患者有腦血管病及糖尿病病史均與腦橋梗死的預后呈獨立相關；同時還顯示，在預后不良組中同時合并有高血壓、糖尿病、腦卒中病史的患者再發梗死率高、預后差；有高血壓病、腦血管病及糖尿病病史者提示血管硬化更為嚴重，易反復并發腦卒中，且梗死后梗死部位血供更差，最終導致神經功能損傷嚴重。在不同的研究報告中，腦橋梗死患者神經功能缺損癥狀進展比例不一，那是因為使用不同的神經進展定義及評估標準所致，然而，NIHSS評分仍是最廣泛使用的評估量表，能直接定量神經功能缺損的程度，因此在評估預后方面有著相當高的敏感度和特異性[9]；對比2組NIHSS評分及ADL評分可知，入院時2組對比無顯著差異，但出院時及90 d隨訪時2組對比有顯著差異(P<0.01)，提示預后不良組患者入院后癥狀加重或恢復差、恢復慢，其原因尚待進一步研究，也有研究推測癥狀加重可能與血栓的擴大和腦水腫的發展有關[10]。

本研究中還發現腦橋梗死患者梗死灶同時累及前內側區及前外側區(ab區)的占30.6%，僅累及前內側區(a區)的占22.5%，僅累及前外側區(b區)的占21.6%，這與Kumral et al[11]所報道的150例腦橋梗死分析中，梗死灶位于前內側區占58%、位于前外側區占17%、位于被蓋部占12%的結果有出入，可能與本研究病例總數偏少有關。腦橋梗死中腹側(基底部)梗死最常見，而孤立的被蓋部梗死少見，這是因為腦橋被蓋部的血供來自于基底動脈旁正中支、基底動脈長旋支、小腦上動脈以及小腦前下動脈等多條小動脈。由對比兩組患者梗死灶位于前內側區 (a區)的預后可知，差異有統計學意義(P<0.05)，提示腦橋梗死患者梗死灶位于前內側區的預后較好，可能與前內側區的神經核團及傳導束較前外側區及背側區中的少有關。

綜上所述，盡管本研究僅為一單中心、小樣本、近期(90 d)的結果，但結果提示腦橋梗死近期預后取決于多方面因素，前內側區梗死患者預后較好，積極控制糖尿病、高血壓、降低HbA1c水平等措施可有效改善腦橋梗死的近期預后。此外，本研究不足之處是缺少腦梗死患者腦血管方面的評估，后期將進一步完善頭頸部MRA或CTA等檢查，以明確腦血管病變對腦梗死患者預后的影響。