利多卡因輸注對扁桃體切除術小兒圍術期丙泊酚用量及術后不良事件的影響*

董欣昌，楊 瑞

西安醫學院研究生處(西安 710068)

圍術期丙泊酚及阿片類藥物的應用可能會引起眾多不良并發癥，如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐、便秘等，妨礙圍術期快速康復[1]。扁桃體手術后常出現明顯的咽喉疼痛，由于患兒的年齡較小，很容易由于疼痛哭鬧引起咳嗽，從而引起手術創面滲血，嚴重時則需行二次手術[2]。全身麻醉蘇醒期拔管操作常導致咳嗽和血流動力學變化，增加術后切口出血、心律失常、心肌缺血等不良事件的發生率，使得拔管期的危險性遠大于插管期[3]。與此同時，縮短住院時間、減少術后惡心嘔吐發生率、減少拔管不良并發癥的發生率對促進圍術期快速康復有著重要意義。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥[4]，除了用于局部麻醉與抗心律失常外，近期研究表明[5]，圍術期靜脈泵注小劑量利多卡因有利于減少圍術期麻醉藥物劑量及預防圍術期不良事件的發生。但此結論在兒科患者中少有報道，故本研究探究圍術期利多卡因持續靜脈輸注對扁桃體切除術小兒麻醉藥物用量及不良事件的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取陜西省人民醫院2019年6月至10月行扁桃體切除術患兒80例，年齡4～12歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標椎：合并惡性腫瘤，合并嚴重的心血管系統病變，合并上呼吸道感染及肝臟、腎臟等嚴重實質性疾病，存在麻醉手術禁忌證、神經精神系統疾病者。按照隨機數字表法分為試驗組(L組，40例)和對照組(C組，40例)。本研究經本院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡、體質量、手術時長、ASA分級等一般資料比較，均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 麻醉方法

2.1 麻醉：入室后兩組患兒開放靜脈通路，監測呼吸(R)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，采用快誘導經口可視插管，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg靜注誘導。導管選擇ID(mm)=年齡/4+4.0，氣管導管置入深度(cm)=年齡/2+12，氣管導管均帶氣囊，氣囊適當充氣，Drager Fabius GS premium麻醉機接小兒螺紋管，小兒呼吸囊，術中控制呼吸：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸氣相∶呼氣相(I∶E)=1∶2，手術開始時用腦電雙頻指數(BIS)監測[6]，及時調整維持BIS值為45～55，根據BIS值調整丙泊酚，瑞芬太尼泵注速率。術畢吞咽反射及自主呼吸恢復，吸入空氣可以維持血氧飽和度95%以上，潮氣量滿意，充分吸痰后拔出氣管導管。

2.2 給藥：L組誘導前5 min推注0.5%利多卡因(H41023668)1.5 mg/kg,C組推注等量的生理鹽水。L組術中持續泵注0.1%利多卡因1.5 mg/(kg·h)，C組泵入等量生理鹽水，手術結束停止泵入。所有患者術后若Wong-Baker評分≥4分則給予芬太尼0.5 μg/kg進行補救性鎮痛。

3 觀察指標 ①完整記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質量、ASA分級，手術時長等基本信息;②手術結束時統計維持階段丙泊酚泵注速率、蘇醒時間和拔管時間；③記錄入室平穩后(T0)、術畢拔管后即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR);④在術前及術后1、3、6、24、48 h六個固定時間點，由同一名對分組情況不知情的麻醉醫生進行Wong-Baker疼痛評分[7]，并記錄術后阿片類藥物使用情況;⑤統計拔管期間呼吸抑制(呼吸頻率低于基礎值2/3)、低氧血癥(SpO2<94%)發生率及術后24 h內惡心嘔吐發生率和住院天數。所有患者應詢問是否有耳鳴、頭暈、皮膚瘙癢等局麻藥中毒癥狀。

結 果

1 拔管前后血流動力學指標 與C組相比，L組T0時MAP和HR差異無統計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3、T4時MAP和HR顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2 藥物使用情況 與C組相比，麻醉維持階段L組丙泊酚泵注速率及術后阿片類藥物用量顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 Wong-Baker疼痛評分 兩組術前疼痛評分無差異(P>0.05)，L組術后1、3、6、24、48 h Wong-Baker疼痛評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且6 h時刻兩組疼痛評分最高。見表4。

表2 兩組患者不同時刻MAP與HR比較

注：與C組比較，*P<0.05；與T0時刻比較，△P<0.05

表3 兩組術中丙泊酚泵注速率及術后芬太尼用量比較

注：與C組比較，*P<0.05

4 不良事件與住院時間 與C組相比，L組惡心嘔吐發生率與住院總時間顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，其余如蘇醒時間、拔管時間、低氧血癥和呼吸抑制發生率未見統計學差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組各時刻Wong-Baker疼痛評分比較(分)

注：與C組比較，*P<0.05

表5 兩組蘇醒情況及拔管后不良反應發生率與住院時間比較

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

丙泊酚是目前臨床最常用的靜脈鎮靜麻醉藥物，具有起效快、作用時間短、恢復迅速等優點，尤其適用于靜脈和靶控輸注。但同時具有增加低氧血癥和呼吸暫停的風險，所以減少丙泊酚用量有重要意義。Franzen等[8]研究表明，成人持續輸注利多卡因有助于減少術中丙泊酚的用量。本研究結果顯示，L組術中丙泊酚泵注速率相比C組明顯減少，其差異具有統計學意義；其結果表明圍術期輸注利多卡因有助于減少扁桃體切除術患兒丙泊酚的用量，對術后快速康復有著重要的意義。原因可能為利多卡因通過抑制手術過程中的傷害性刺激，而不是增強鎮靜，進而降低丙泊酚的血漿效應濃度產生效應。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥，近期術中持續靜脈泵注小劑量利多卡因用以預防性鎮痛越來越多，因為它可以調節異位神經元放電，阻斷鈉通道，調節G蛋白偶聯受體和NMDA受體表達，以及鈣和鉀通道狀態等[9]。術后疼痛(POP)是一種傷害性刺激，是手術創傷所致的不良情感體驗。適當的疼痛控制可降低術后不良事件發病率，減少急性疼痛轉化為慢性疼痛，改善手術效果并減少醫院費用[10]。本研究結果顯示，L組術后各時間點Wong-Baker疼痛評分均低于C組，差異有統計學意義，故而說明輸注利多卡因對扁桃體切除術患兒術后疼痛有改善作用。6 h各組疼痛評分最高，但可能與術中使用藥物的代謝情況有關，也可能在該點術后疼痛最劇烈。術后傷口引發的疼痛常用阿片類藥物予以控制，但其會引起胃腸道反應、呼吸抑制、循環抑制、蘇醒延遲等不良反應。近年來對利多卡因聯合阿片類藥物鎮痛的研究日趨成熟，并證明這種聯合用藥方式對患者預后有積極的影響[11]。L組術后阿片類藥物需求劑量較C組明顯減少，差異有統計學意義。

Ghislaine等[12]人研究發現，輸注利多卡因有助于減少兒科患者術后惡心嘔吐的發生率，也對疼痛評分有著一定影響。本研究參照該研究實驗劑量，并行預實驗，最終設定L組誘導前5 min靜注1.5 mg/kg利多卡因，維持期利多卡因泵注速率為1.5 mg/(kg·h)。有研究[13]表明，利多卡因負荷量靜注并持續輸注24～48 h后，有效血漿濃度僅能達到2～5 μg/ml ，不會超過低毒性濃度 (5 μg/ml)，此次研究中所有患者均未出現頭暈、耳鳴、口周異常感覺、金屬味覺、言語不清、復視、精神錯亂等局麻藥中毒表現。

Swamy[14]可減輕疼痛和不良刺激對呼吸系統和循環系統的影響。利多卡因不僅具有鎮痛作用,還可以抑制炎性反應,促進患者術后恢復。臨床應用利多卡因預防插管反應已經取得了顯著療效[15]，但其作用時間較短，是否可以維持至手術結束目前尚無定論。本研究將其改為圍術期持續輸注，來探究對術后拔管氣道反應的影響。結果顯示，兩組術前MAP與HR比較均無統計學差異，拔管即刻及拔管后各時刻MAP與HR差異均有統計學意義，即表明持續輸注利多卡因能有效抑制小兒拔管引發的血流動力學波動。而兩組患兒的蘇醒時間、拔管時間、拔管不良反應情況比較均無統計學差異，表明利多卡因對復蘇及拔管不良反應無明顯影響。

多項系統評價結果表明[16]，圍術期持續輸注利多卡因[誘導期1.5 mg/kg推注，術中1.5～3 mg/(kg·h)泵注]可以減少成年患者術后惡心嘔吐發生率、腸梗阻持續時間和平均住院時間，這可能與圍術期阿片類藥物使用率減少、利多卡因降低交感神經張力或直接作用于胃腸道平滑肌有關。本研究結果顯示，與C組相比，L組住院時間減少、可能與圍術期用藥量的減少、術后疼痛及不良事件的發生率降低有關。

本研究涉及小兒麻醉，相關操作難度大，小兒依從性差，且對其疼痛評估較成人更為困難。局麻藥物靜脈使用有一定風險，血漿藥物效應濃度難以穩定把握。此外，輸注利多卡因鎮痛的最佳劑量及持續時間尚待進一步探究。總之，圍術期靜脈輸注利多卡因有利于減少丙泊酚等麻醉藥物的用量，同時也可減輕術后疼痛、拔管不良反應，減少術后24 h惡心嘔吐發生率和住院時間等。