衰弱老年人運動鍛煉最佳證據匯總

李秋萍，韓斌如，陳 曦

（首都醫科大學宣武醫院,北京100053）

衰弱是以軀體衰弱為主要特點的綜合征，表現為力量、耐力下降及多系統生理儲備下降、機體內環境紊亂，對不良結局易感性增加[1]。隨著社會老齡化程度加劇，衰弱發生率呈升高趨勢，研究顯示：我國社區老年人衰弱發生率為7.4%～14.2%，且在≥80 歲的人群中衰弱發生率為21.1%[2]。衰弱老年人更易發生自理能力下降、長期照護需求增高，甚至死亡[3]，因此，對其予以科學、有效的干預延緩衰弱進程至關重要。運動鍛煉被認為是目前預防和治療衰弱綜合征的首選方案[4]，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益[5]。但由于目前最佳運動處方未形成，對衰弱老年人運動鍛煉指導仍缺乏具體、可實施的統一、標準規范。故本研究通過系統檢索目前衰弱老年人運動鍛煉的最佳證據，旨在為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用約翰霍普金斯循證護理實踐的問題開發工具，通過PICO 模型，形成此次循證護理初始 問 題，即P（population）：衰 弱 老 年 人；I（intervention）：運動鍛煉；C（comparison）：常規護理或無運動鍛煉；O（outcome）：軀體功能、自理能力、活動能力、生活質量等。

1.2 證據檢索 檢索數據庫：BMJ Best Practice、Up To Date、Essential Evidence Plus、美國國立指南文庫(NGC)、Cochrane 圖書館、MedLine、JBI 證據總結數據庫、國際指南圖書館(GIN)、護理及健康相關文獻累積索引數據庫(CINAHL)、EMbase、澳大利亞臨床實踐指南門戶網(ACPG)、Nursing Consult 數據庫、英國國家臨床醫學研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN）、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間從建庫至2018 年11 月30 日。英文檢索式：frail*AND(“physical exercise”OR“exercise”OR“training”OR“exercise training”OR“Tai chi”OR“qigong”OR“dancing”OR“Yoga”OR“walking”OR“otago”)AND(“guideline*”OR“practice guideline”OR“consensus*”OR“routine*”OR“recommendation”OR“meta-analysis*”OR“systematic review*”)。中文檢索式：（衰弱OR 虛弱）AND（鍛煉OR 運動OR 太極OR 氣功OR 舞蹈OR跳 舞OR 瑜 伽OR 步 行OR 奧 塔 戈OR Otago 運 動）AND（指南OR 臨床實踐指南OR 指引OR 常規OR 共識OR 推薦OR 系統綜述OR meta)。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為采用衰弱評估工具測評明確為衰弱的老年人，年齡≥60 歲；②證據類型為指南、證據總結、系統綜述及專家共識等；③發表語言僅限為中英文。排除標準：會議摘要、信息不全資料、指南解讀、重復收錄的文獻等。

1.4 證據評價標準 ①指南采用英國2012 年臨床指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ）[6]進行評價。該工具包含6個領域23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價，1 分為很不同意，7 分為很同意，依據每個條目得分計算各領域得分。各領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)×100%/（最高可能得分-最低可能得分），6 個領域評分均≥60%表明質量佳，評分≥30%領域數≥3 個且有得分＜60%的領域表明質量一般，評分＜30%的領域數≥3 個表明質量不佳[7]。②專家意見/共識采用JBI 循證實踐中心的專家共識標準（2016）進行評價。該標準共6 個條目，每個條目按質量高、質量一般、質量差、不清楚、不合適進行評定[8]。③系統綜述采用AMSTAR 評價標準進行評價。該標準共11 個條目，每個條目的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”[9]。④證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的文獻質量評價工具進行評價。⑤隨機對照試驗采用JBI循證實踐中心的隨機對照試驗標準（2016）進行評價。該標準共13 個條目，每個條目按質量高、質量一般、質量差、不清楚、不合適進行評定[10]。

1.5 證據質量評價過程 由2 名經過系統培訓的護理專業研究生按上述質量評價標準對納入文獻進行獨立質量評價，當存在分歧時由1 名經驗豐富的主任護師進行判定。當不同來源的證據間存在矛盾之處時，遵循文獻質量高、循證證據級別高、最新發表優先的原則選擇。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究初步檢索獲取相關文獻1 451 篇，經過去重、排除不符合納入和排除標準的文獻后最終納入16 篇文獻，其中指南3 篇[11-13]、證據總結2 篇[14-15]、專 家 共 識2 篇[1,5]以 及 系 統 綜 述9 篇[16-24]。文 獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

（續表）

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 指南質量 本研究共納入3 篇指南[11-13]，所有指南由2 名評價員獨立評價，各領域標準化百分比及2 項綜合評價的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.2.2 專家共識 本研究納入的2 項專家共識[1,5]符合JBI 評價工具中各條目的評價標準，其描述清晰、整體質量較高，具有一定可信度，準予納入。

2.2.3 系統綜述 本研究共納入9 篇系統綜述[16-24]，其中2 篇[18,23]為系統綜述再評價。各系統綜述研究設計完整、總體質量較高，準予納入。

2.2.4 證據總結 本研究納入2 篇證據總結[14-15]，1 篇為JBI 的證據總結[14]，該證據總結基于1 篇指南、1 篇系統綜述和2 篇隨機對照試驗，文獻總體質量一般；1 篇為Up To Date 中的1 篇以衰弱為主題的證據總結[15]，引用的其中1 條證據來源于1 篇系統綜述和1 項隨機對照試驗，采用相應質量評價工具評價，結果顯示總體質量較高。2 篇證據總結均予以納入。

韓國紅（2010）8通過對浙江省11個地市農戶小額信貸現狀及影響因素研究后發現，影響農戶小額信貸的主要因素包括農戶戶主個人特征和所在家庭特征。郭暉，康馨方（2012）9通過調查瑪納斯縣農戶的小額信貸需求，并借助二元Logit模型對農戶的小額信貸需求影響因素進行了分析，認為主要影響因素包括收入、性別、年齡、受教育程度等自身因素和利率、貸款期限等外部因素。

3 證據描述及匯總

3.1 證據描述 采用JBI 循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014)對證據進行評價。根據研究設計類型，將證據等級劃分為level 1～level 5；并根據研究設計的嚴謹性與可靠性將推薦級別劃分為A級推薦與B 級推薦[25]。證據評價結果見表3。

表3 證據評價結果

（續表）

第1 條和第2 條證據來源于英國老年協會2014 年的1 篇指南[11]，該指南共納入23 篇文獻，闡述了衰弱老年人的篩查及干預情況，指南總體質量一般，其證據級別評定為level 5, A 級推薦。奚興等[26]研究發現，家庭或團體形式能夠有效提升衰弱老年人訓練的依從性，持續、規律的運動干預益于提高骨骼肌功能，使機體功能指標改善；雖然目前衰弱運動方式尚未達成共識，但運動在維持和改善個體功能方面具有不可替代的作用，力量及平衡訓練可作為提高老年人生活質量和功能的有效手段。

第3 條證據來源于西班牙家庭和社區醫學協會2015 年的1 篇指南[12]，該指南共納入35 篇文獻，描述了初級保健機構中醫務人員對衰弱老年人的識別及管理情況，該指南中3 項指標評分＜30%，指南總體質量不高，但其在亞太地區衰弱管理臨床實踐指南[13]及Jadczak等[18]的系統綜述中均有推薦，故認為其證據級別為level 5,A 級推薦。多種運動形式聯合的運動計劃能同時改善病人肌力及運動功能，Arrieta 等[27]研究指出，多組分運動計劃更能有效防止肌肉流失及其功能減退，提高骨骼肌力量以及增加關節活動度和移動性，經歷6 個月多組分運動后衰弱老年人體能指標得到改善。

第4 條～第7 條證據來源于Dent 等[13]2017 年的1篇指南，該指南共納入270 篇文獻，闡述了亞太地區醫療服務提供者對衰弱老年人的篩查、評估和管理情況，該指南總體質量較高，準予納入，認為其證據級別為level 1,A 級推薦。其證據強調模仿日常活動的重要性在于訓練、鞏固、強化衰弱老年人生活自理能力，如英國開展的老年人居家鍛煉項目（HOPE），旨在減輕自理依賴，避免進一步出現失能。有研究表明，久坐會使糖尿病患病風險增加88%、過早死亡風險增加19%[28]，衰弱老年人久坐時間是非衰弱者的1.25 倍[29]，因此通過有意識地控制衰弱老年人久坐行為對于降低其不良結局發生率具有較大影響。

第8 條和第9 條證據來源于2013 年形成的衰弱專家共識[1]，該專家共識共納入98 篇文獻。依據JBI 評價標準進行評價，結果表明，該共識總體質量較高，認為其證據級別為level 5,A 級推薦。有研究者指出，目前衰弱老年人干預持續時間多為45 min 或60 min，略短于健康成年人，一方面可能是由于衰弱老年人體質較弱易出現疲勞，另一方面可能是該持續時間依從性較高[30]。

第10 條和第11 條證據來源于中華醫學會老年醫學分會2017 年專家共識[5]，該專家共識共納入34 篇文獻，主要描述了衰弱的危險因素、臨床特征、衰弱評估及干預情況。該共識總體質量較高，認為其證據級別為level 5,A 級推薦。不同分期衰弱老年人的運動耐受存在差異，對運動的形式偏好不同，在制定運動計劃前需詳細評估老年人的生理狀態、運動狀況等，保證老年人能遵循個性化方案運動，保障干預質量。

第12 條～第14 條證據來源于Lopez 等[16]2018 年的1 篇系統綜述，該系統綜述共納入16 項研究，依據AMSTAR 標準進行評價，結果表明，該綜述總體質量較高，認為該研究結論的證據質量級別為level 1,A 級推薦。對衰弱人群而言，在醫師或治療師全程指導下，有計劃地行漸進性的中等強度抗阻力訓練是安全的，也能顯著改善其肌肉力量[26]。

第15 條證據來源于Anthony 等[17]2013 年的1 篇系統綜述，該綜述主要探討了基于椅子的鍛煉對于衰弱老年人的健康益處，其共納入6 項研究，但納入的原始研究質量偏低，綜合評價該綜述結果為level 1,B 級推薦。坐位椅式鍛煉是指坐在座椅上完成的改善軀體功能的簡易活動，如進行坐式健身操、踏板鍛煉器活動等，主要用于滿足重度衰弱老年人需求，這類病人可能難以參與高強度、高挑戰性的運動練習，其對于坐位椅式的依從性較高[31]。

第16 條～第18 條證 據來源于Jadczak 等[18]2018 年的1 篇傘狀綜述，該綜述共納入7 項系統綜述，涉及58個隨機對照試驗，其中6 項均為高質量文獻，因此認為該研究結論為level 1,A 級推薦。多項研究證實，老年人采用抗阻運動及多組分運動計劃可以延緩衰弱、改善軀體功能指標[26,32]。

第19 條和第20 條證據來源于Cadore 等[19]2013 年的1 篇系統綜述，該系統綜述共納入20 項隨機對照試驗，比較了不同運動干預方式對衰弱老年人的影響，60%的研究報告分配隱藏，80%報告采取盲法，100%描述了失訪情況，70%采用意向性分析，總體質量較高，認為其為level 1,A 級推薦。耐力訓練、平衡訓練不僅可以對衰弱癥狀產生積極影響，還可以改善老年人心理狀態，但對存在中樞神經系統病變的衰弱老年人，存在跌倒風險，訓練全程需醫護人員或照顧者陪同[19]。

第21 條證據來源于Gine-Garriga 等[21]2014 年的1篇系統綜述，該系統綜述共納入19 項隨機對照試驗，但文獻質量有待提高。De Labra 等[20]2015 年在納入9項高質量隨機對照試驗的系統綜述中強調該證據，故認為其證據級別為level 1,A 級推薦。規律運動對維持健康及提升生活質量效益顯著，應注重采取培訓、教育、示范等方式提高衰弱老年人規律運動依從性。

第22 條證據來源于曲男[22]2017 年的1 篇系統綜述，該系統綜述共納入27 篇文獻，作者對營養、運動、心理調適等多種干預效果進行比較，納入文獻總體質量一般，故認為其證據級別為level 1,B 級推薦。全身振動訓練是讓老年人站立于可移動的矩形平板上，按照一定振幅及頻率進行全身振動，全程需經驗豐富的醫護人員指導及監督，該方式對改善移動能力、生活質量效果最好[22]。

第23 條證據來源于Lozano-Montoya 等[23]2017 年的1 篇系統綜述再評價，共納入10 篇系統綜述，其中涉及衰弱老年人干預的原始研究質量不高，故依據該系統綜述再評價形成的證據質量級別并不高，但是抗阻運動及平衡訓練的益處在多個指南中得到驗證，故認為其證據級別為level 1,A 級推薦。

第24 條證據來源于葡萄牙學者2018 年的1 篇系統綜述[24]，該系統綜述共納入21 項隨機對照試驗，根據JBI 證據分級及證據推薦級別系統對不同推薦意見進行評價，顯示其為B 級推薦。基于家庭的干預易于干預的推行。

第25 條和第26 條證據來源于2017 年JBI 的1 篇證據總結[14]，該證據總結基于1 篇指南、1 篇系統綜述和2 項隨機對照試驗，文獻總體質量一般，故認為其證據級別為level 1,B 級推薦。衰弱老年人的運動周期一般為3～18 個月，足量的運動頻次、強度才能達到效果[33]。

第27 條證據來源于2018 年Up To Date 中的1 篇以衰弱為主題的證據總結[15]，引用的證據來源于1 篇系統綜述和1 項隨機對照試驗，其證據級別為level 1,A 級推薦。運動的安全性依賴于在運動前的全面評估及專業人員指導，衰弱老年人運動應循序漸進，把握運動的啟動及暫停時機。3.2 證據匯總 通過分析衰弱病人運動干預證據，最終從衰弱老年人運動模式、運動類型、運動強度、運動頻率與時間、運動原則、注意事項6 方面進行證據匯總，形成15 條最佳證據，見表4。

表4 衰弱老年人運動鍛煉最佳證據匯總

4 小結

本研究總結了目前衰弱老年人運動鍛煉的最佳證據，有利于為醫務人員提供針對該問題的循證依據。但參考來源主要為國外指南及文獻，在我國應用時應充分考慮臨床實際場景，結合病人意愿及可利用條件，審視每條證據的可行性及適宜性，謹慎應用本證據，以期切實改善衰弱老年人的功能狀態，延緩甚至逆轉衰弱進程。